作者：秦子舒1 叶霈智2▲ 太景伟1 张秀良1 尉晓然3

　　作者所在单位：桓兴肿瘤医院中医科1 北京 100021 中国医学科学院肿瘤医院中医科2 北京 100210 河北医科大学第四医院药剂科3 河北 石家庄 050000

　　化疗药物的神经毒性可损伤神经系统任何部位，引起脑病、脊髓病、颅神经病、周围神经病等多种神经性病变。其中发生率最高的是化疗药引起的周围神经损伤，即化疗药周围神经毒性，临床表现以肢体远端的对称性感觉、运动及植物神经功能障碍为主。初期常以指(或趾)端烧灼、疼痛、麻木等刺激症状为主，逐渐出现感觉减退甚至消失。奥沙利铂、长春新碱，紫杉醇以及希罗达等化疗药物所造成的手足麻木都归属此类。中西医结合的多年临床实践提示中医药对神经毒性具有一定疗效，笔者结合个人临床经验，在总结既往治疗规律的基础上提出一些新思路。

　　1 中医对周围神经毒性的认识

　　国内有研究报道认为[1], 化疗所致周围神经毒性属中医学“麻木”、“痹证”的范畴。《素问·五脏生成》曰: “血凝于肤者, 为痹”。汪机的《医学原理》曰[2]: “有气虚不能导血荣养筋脉而作麻木者, 有因血虚无以荣养筋肉, 以致经隧涩而作麻木者。”研究者认为[3], 其病机为化疗后峻伤气血, 气虚失运, 血虚不荣, 瘀血阻滞而不荣四末，即气血亏虚，瘀血阻络。治疗以补阳还五汤加减。

　　有医家[4]认为化疗药引起的周围神经毒性属于中医理论“血痹”范畴，相应治法从益气活血角度论治者居多。血痹一词，源自《灵枢·九针》“邪入于阴，则为血痹”。指出病因为外邪侵袭，病位在阴血之中。《诸病源候论·血痹候》载：“血痹者，由体虚邪入于阴经故也。血为阴，邪入于血而痹，故为血痹也。其状，形体如被微风所吹，此忧乐之人骨弱肌肤盛，因疲劳汗出，卧不时动摇，肤腠开，为风邪所侵也。诊其脉自微涩在寸口，而关上小紧，血痹也。宜可针引阳气，令脉和紧去则愈。”较为完善的说明血痹的病因为正气虚损，外邪侵袭，壅塞气血经脉，在临床中以黄芪桂枝五物汤加减辨证治疗，收效颇丰。

　　阎丽珠等[5]认为本病基本病机是由于化疗药物乃大毒之品，伤及人之阳气，造成元阳亏损，温煦不足，推动无力，而致瘀血阻络。故以益气温阳活血法处方治疗，结果提示益气温阳活血法有促进奥沙利铂引起的周围神经损伤尽快修复、感觉功能得到恢复的功效。

　　吴海良等[6]认为铂类药物导致的外周感觉神经毒性具有冷空气或冰物刺激加重的特点，符合中医认为化疗后损伤气血，阳气不能达于四末，阴血内虚不能充盈血脉，故遇寒则营血凝滞，遂出现手足麻木或疼痛。故据《伤寒论·厥阴篇》云“手足厥寒，脉细欲厥者，当归四逆汤主之”，使用当归四逆汤加味联合钙镁合剂。

　　综上所述，正虚邪恋为目前中医对周围神经毒性的基本认识，正虚为气虚、血虚、阳虚，邪恋主要为寒凝瘀血。

　　2周围神经毒性病因、病机及病位之我见

　　周围神经毒性的病因主要分为内因和外因。“正气内存，邪不可干，邪气所凑，其气必虚”正气虚损是周围神经毒性发病的内因，而仲景所云“风邪”则为外因。根据周围神经毒性与血痹的相关性以及在临床中的观察，笔者认为导致周围神经毒性的内因除正气虚损之外还应有内伏痰瘀之邪，因为不通和不荣均可导致四肢的麻木感觉;而外因也不仅仅是“风邪”而是泛指六淫邪气，临床中患者除麻木之外常常有畏寒、烧灼、重浊、干裂等感觉，风为百病之长[7]，常挟寒、火、湿、燥等邪气，形成风寒、风热、风湿和风燥等杂邪共同致病。故其病因应概括为：正气虚损、内有伏痰瘀血和外邪侵袭三个方面。

　　化疗中出现的周围神经毒性与血痹的发病机制有一定的相似性[8]。由于肿瘤的消耗和化疗药物损伤，肿瘤患者大多属于正气虚损的状态[9]。大多数引起周围神经毒性的化疗药物均由静脉点滴进入人体，与血痹理论中外邪直中血分的病机不谋而合。最后外邪引动内伏痰瘀之邪留于四末，阻塞气血经络运行，导致麻木，并由于外邪的不同和个体差异而出现畏寒、烧灼、重浊、干裂等异样感觉。

　　周围神经毒性的病位在血分及四末经络，《灵枢·九针》云：“邪入于阴，则为血痹”。李时珍云：“痰涎为物，随气升降，无处不到……入经络则麻痹疼痛” [10]。外邪直中血分是其发病的先决条件，引动内邪留于四末经络是其最终病位所在。#p#分页标题#e#

　　3中医药治疗周围神经毒性的临床运用

　　结合笔者临证经验，分析化疗药物引起周围神经毒性的临床症状，主要表现为四肢末梢麻木，并伴有畏寒、烧灼、干裂、重浊等感觉，其中以畏寒最为多见，偶有疼痛之感及皮肤颜色的变化。兼症多见乏力气短、自汗畏风、易于外感等气虚为主的全身症状，舌质常见淡暗或有瘀斑等气血虚损，痰瘀互结之象。其中气血虚为本，痰瘀凝为标，气虚不能运血，痰瘀络阻，而见四肢末端麻木、感觉障碍;气虚为阳虚之渐，阳虚为气虚之甚，气虚加重致阳虚，则四肢不温，遇寒加重;痰瘀阻络，而见皮肤紫暗，不通则痛。据此在临床治疗中以“补气活血，豁痰化瘀，温阳通络”为纲，自拟“归芎双枝汤”，治疗周围神经毒性患者，疗效颇佳。

　　“归芎双枝汤”由生黄芪，当归，川芎，红花，地龙，桂枝，桑枝，鸡血藤，透骨草，伸筋草，清半夏，白芍为底方。全方在补阳还五汤的基础上加减化裁，方中生黄芪、当归、川芎为君，补气升阳、益卫固表，养血活血;桂枝、红花、地龙、清半夏、白芍为臣，温通经脉，助阳化气，通经活络;鸡血藤、透骨草、伸筋草为佐，补血、活血、通络;桑枝为使，引药归经，达于四末。

　　在临床治疗实践过程中，除手足麻木外，常有畏寒、沉重、浮肿等伴随症状，在临床上随证加减治疗，疗效显著。如伴有恶热加地骨皮、丹皮、秦艽，滋阴清热;伴有畏寒加肉桂、艾叶、细辛，温阳散寒;伴有沉重感加木瓜、苍术、黄柏，化湿通络;伴有腰膝酸软加怀牛膝、川断，补肾壮骨;伴有手足皲裂加麦冬、玄参、生地，滋阴养血;伴有疼痛加全蝎、元胡、徐长卿，通络止痛;伴有瘙痒加蝉蜕、地肤子、白鲜皮，祛风止痒;伴有肿胀加泽泻、益母草、车前子，利水消肿。

　　诸药合用，使气旺血行，瘀祛络通，活血化瘀而不伤正气，从而使气血健运，起到防治周围神经毒性的目的。

　　4临床效案举隅

　　病案1 患者薛某于2012年5月24日就诊，右乳癌新辅助化疗后，保乳术后，辅助化疗后，局部放疗+赫赛汀治疗中。手足麻木明显，自觉乏力，双下肢酸重，饮食二便正常。舌淡红，苔薄白，舌底脉络迂曲，脉沉细。经中医辨证为：气虚血瘀，痰湿阻络。方用：生黄芪30，当归15，川芎15，红花15，地龙20，桂枝20，桑枝20，丹参15，鸡血藤15，透骨草30，伸筋草30，老鹳草30，地龙20，清半夏15，白芍15，木瓜15、苍术15、黄柏15，七剂水煎浸浴。七日后复诊自述麻木酸重感有缓解，效不更方，共21剂后麻木酸重感基本消失。

　　病案2 患者庞某于2012年6月21日就诊，基本情况：T细胞淋巴瘤Ⅳ期，紫杉醇+异环磷酰胺+美司钠+地塞米松针化疗后，伴脂肪肝、肝囊肿、胆汁淤积，左肾结石，右侧睾丸鞘膜积液，椎体退行性改变。患者一般状况欠佳，恶心呕吐时作，口淡无味，食欲欠佳，手足麻木，双膝酸痛，下肢畏寒，口腔溃疡，小便无力，大便干，舌淡红，苔黄，脉沉细。经中医辨证为：阳气虚衰，痰湿阻络。方用：当归30，川芎30，红花20，地龙20，桂枝40，鸡血藤15，透骨草30，伸筋草30，地龙20，清半夏15，白芍30，肉桂15、艾叶20、细辛10，制附片20七剂水煎浸浴。七日后复诊自述麻木畏寒感无明显缓解，原方加生黄芪30，肉苁蓉20。七日后复诊自述麻木畏寒感缓解，效不更方，共35剂后麻木畏寒感基本消失，停药后，化疗中又曾出现手足麻木，按原方浸浴均获良效。

　　5中医”治未病”思想在神经毒性治疗中的应用

　　国内临床报道奥沙铂联合化疗导致的神经毒性高达90.5%[11]，化疗药所导致的周围神经毒性是随着化疗时间和药物用量的积累而加重的，在临床观察中发现，化疗在4程以上的患者，出现手足麻木的几率很高，程度很重，在治疗中也是收效欠佳。中医”治未病”的思想,即未病先防，已病防变[12]。《素问·四气调神大论》云：“是故圣人不治已病，治未病。”笔者在临床实践中发现，中药治疗周围神经毒性，干预时间越早，疗效越佳。故在已知化疗药物的周围神经毒性发生规律的基础上，提前运用中医治疗手段进行干预，能够较好的降低周围神经毒性的发生率，改善患者的生活质量。

　　6讨论

　　大量的临床、实验研究表明中医药在肿瘤治疗中的减毒增敏作用效果显著，此外中医药治疗恶性肿瘤具有数千年的历史，是我国肿瘤治疗的特色之一[13]。从中医角度解释周围神经毒性的发病机制，在中医学理论的指导下合理融入中医药治疗，能最大程度的缓解肿瘤患者化疗中出现周围神经毒性的痛苦，提高患者的生活质量。总而言之，在临床上对于化疗药物引起的周围神经毒性的治疗中笔者认为应以归芎双枝汤为主，因为口服行气活血药物可能会引起血象的下降，而此类药物在治疗神经毒性中又是必不可少的。故以“补气活血，豁痰化瘀，温阳通络”为基础辨证论治，对于化疗药物引起的周围神经毒性采用浸浴的方式尽早干预，才能达到最好的疗效。#p#分页标题#e#

　　参考文献：

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　　[2] 阚广迪.古代医家对“麻木”的认识[J].辽宁中医药大学学报2008, 5( 10) :59.

　　[3] 娄彦妮,贾立群等.外用通络散治疗奥沙利珀化疗致周围神经毒性的临床研究 [J]. 北京中医药. 2008(04).

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　　[5] 阎丽珠,周洁.益气温阳活血法治疗奥沙利铂神经毒性42例[J].世界中西医结合杂志,2007,2(5):287—288.

　　[6] 吴海良,田静.当归四逆汤加昧联合钙镁合剂预防奥沙利铂神经毒性的临床观察[J].肿瘤基础与临床,2008,4(2):162—163.

　　[7] 陈玉萍, 马淑然,王乐鹏.“风为百病之长”机理探析[J].辽宁中医杂志,2005, 27(12) : 1584-1586.

　　[8] 刘新平,左明焕.中药泡洗治疗奥沙利铂所致周围神经毒性35例临床观察[J].北京中医药大学学报(中医临床版),2012,5:23-26.

　　[9] 李卫东,花宝金.扶正固本治则中医药防治肿瘤复发转移[J]2012(3): 509-511.

　　[10] 缪友文.从“痰”论治肌肤麻木证[J].江苏中医杂志1986(2):13-14.

　　[11] 祝敬燕,徐还安,杜忠海.奥沙利铂神经毒性防治研究进展[J].肿瘤基础与临床, 2008,21( 2):177-179.

　　[12] 熊正根《内经》“治未病”思想在健康教育工作中的运用[J].湖南中医杂志2013(10):111-112.

　　[13] 李忠,刘耀,李洁等.中医肿瘤学科现状分析与发展思路[J].中医学报,2010(1): 10-16.

　　第一作者简介：秦子舒，男，1986.02，毕业于北京中医药大学，硕士，北京市朝阳区桓兴肿瘤医院，住院医师，研究方向：中医肿瘤，联系电话15210946497 电子邮箱395419209@qq.com

　　通讯作者简介：叶霈智，男，1978.11，毕业与北京中医药大学 博士，中国医学科学院肿瘤医院，副主任医师，研究方向：中西医结合肿瘤，联系电话13671012908 电子邮箱 xiaokaimen@126.com