作者：韶建生 陈建华 丁亚军

　　(如皋市中医院，江苏)

　　【摘要】 目的：观察经皮奇神经毁损术治疗直肠癌术后会阴部癌性疼痛的疗效及安全性。
        【方法】：选取直肠癌术后会阴部癌性疼痛患者9例，行经皮奇神经毁损术，观察其治疗前后疼痛缓解情况(视觉模拟VAS评分)及并发症发生情况。结果：9例患者术后疼痛均缓解，其中术后2月有3例患者完全缓解，6例患者部分缓解，所有患者均未发生严重的不良反应。结论：经皮奇神经毁损术可以完全或部分缓解直肠癌术后会阴部癌性疼痛，该治疗方法安全可行、疗效确切，值得临床推广。

　　【关键词】： 奇神经毁损术 直肠癌 癌性疼痛

　　直肠癌术后会阴部疼痛的临床特征为持续的顽固性疼痛，可表现为烧灼样、紧绷样、针刺样等性质的疼痛，有时仅表现为氧感或其它一些不适的感觉，常导致焦虑、失眠、抑郁等症状，甚至被误认为精神疾病。传统的治疗方法为口服药物治疗，但效果较差，并发症较多，治疗周期较长。

　　奇神经节又称尾神经节、Impar神经节、Walther神经节，是腰交感神经链的终端结合点，其解剖位置大多位于骶尾椎联合部的前方[1]，有时会有变异，在骶尾椎间盘前方正中线纵向偏移。奇神经节接受腰骶部的交感及副交感神经纤维并提供盆腔及生殖器官的交感神经支配[2]。2011年9月至2012年5月我科对9例直肠癌术后会阴部顽固性疼痛患者成功实施了经皮奇神经毁损术，取得了较好的疗效，现报道如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 选择2011年9月至2012年5月我科收治的直肠癌术后会阴部癌性疼痛的患者共9例，其中女3例，男6例，平均年龄66.5±6.4岁。治疗前疼痛视觉模拟(VAS)评分6-10分，所有患者治疗前均正在或曾经口服阿片类止痛药，但疼痛缓解不理想。

　　1.2 操作方法 以往手术路径选择有由Wemm等提出的经骶尾联合部垂直进针[3]。有国外学者提出自侧方进针的侧入路方法，本研究所有病例均采用侧方入路法进针。术前行血常规、凝血四项、心电图等检查，排除手术禁忌，患者入治疗室后开放静脉通道，行心电监护，取俯卧位，腹部垫一腹枕，行3mm薄层扫描骶尾联合部，制定侧方进针路径及穿刺深度，利用金属标记框和CT机定位激光线确定穿刺点，并在患者体表作标记。常规消毒铺巾，以1%利多卡因穿刺点局部浸润麻醉，使用22G穿刺套管针经体表穿刺点按设计路线缓慢进针，进针过程中遇不确定因素时可行CT平扫调整进针方向，当CT扫描证实针尖到达目标位置后，因刺激交感神经，患者可出现不适症状如一过性疼痛加重等，观察无其他不适后拔出穿刺针针芯，回抽无血液及脑脊液等，注入造影剂(碘海醇1ml)和2%利多卡因(1ml)共计2ml，CT扫描造影剂分布于骶尾关节联合处，并确定造影剂未进入直肠或血管内。观察20min，患者可有肛门会阴部温热感或疼痛明显缓解，确认奇神经阻滞有效，20min后即可注入无水乙醇3ml加碘海醇0.5ml，分次缓慢注入，间断CT扫描，并随时询问患者主观感觉，如患者出现会阴区、下肢剧烈疼痛或剧烈烧灼感等不适症状，应立即停止注射，视具体情况随时CT扫描观察药物分布情况。药物注射完毕后以少量生理盐水冲洗针腔，避免针腔内的残余乙醇在拔针时渗漏到周围组织。拔针后再次CT平扫观察药物弥散范围。无不适后入病房卧床休息6h。

　　1.3 疼痛评分 采用视觉模拟疼痛评分法(visual analogue scales，VAS)，分别在入院时、术后4h、术后4d、术后2月及术后2年随访时进行VAS疼痛评分。

　　1.4 统计学方法 采用SPSS 17.0统计软件对统计数据进行处理，计量资料以均数+标准差( ±SD)表示。

　　2 结果

　　2.1 疗效 9例患者术后会阴部疼痛均得到了不同程度的缓解，疼痛缓解率为100%，其中术后4h完全缓解2例，完全缓解率为22.2%，部分缓解7例，部分缓解率为77.8%;术后2月完全缓解3例，完全缓解率为33.3%，部分缓解6例，部分缓解率为66.7%。其中两例患者随访期间死亡，所有患者随访时间均≥18个月。患者治疗前后VAS疼痛评分见表1。

　　2.2 并发症 所有患者均未出现感觉/运动功能障碍、直肠穿孔、大小便失禁等不良反应。穿刺针尖抵达穿刺目标位置刺激交感神经可出现可耐受的一过性疼痛，予以1%利多卡因可缓解疼痛。

　　3 讨论

　　直肠癌术后会阴痛是一种常见且顽固的内脏神经痛。传统治疗方法是口服阿片类止痛药、抗抑郁药、抗癫痫药等，但对于此类来源于交感神经系统的顽固性疼痛疗效较差，且因大量口服该类药物可引起如消化道溃疡、肝肾功能损害、便秘等并发症。内脏痛可通过反射弧经传入神经传递到中枢神经系统，当神经受到肿瘤侵犯或神经周围组织发生炎症时，神经元的交互混传诱发异位放电，异位放电不停顿的不带编码性质的无序传入活动，长期轰击脊髓神经元，从而引起脊髓及脊髓上水平的兴奋性升高和感觉功能异常，交感-感觉神经之间可能发生某种解剖或生理上的偶联，这种偶联是交感神经元对初级感觉神经元敏感化和/或兴奋的原因，且相邻的未损伤神经纤维的兴奋性也可能增加。交感节后神经纤维支配对于神经损伤后的痛觉过敏、感觉异常及异位电活动的形成具有启动和兴奋作用，交感神经切除术或化学毁损术被认为是缓解神经痛最有效的治疗手段之一，其机制可能是通过交感神经的阻滞能在改善血液循环障碍、促进脏器功能恢复、充分发挥机体抵御疾病能力、提高维护自身内环境平衡能力等方面发挥积极作用[4]。

　　Plancarte于1990年首次采用奇神经阻滞/毁损术治疗会阴部疼痛并取得良好疗效[5]，本研究病例虽然具有很高的疼痛缓解率(100%)，但是术后2月疼痛的完全缓解率为33.3%(3/9)，较国外文献报道低[6]，可能与本研究病例均为恶性肿瘤所致[7]，目前国内对经皮奇神经毁损术治疗会阴痛的相关文献较少，本研究采用经皮奇神经毁损术，操作安全、简便，造影剂扩散直观，无严重并发症，值得临床应用与推广。

　　本组患者术后VAS评分均≤3分，辅以口服小剂量中成药或外用止痛敷贴(如芬太尼贴剂、曲马多贴剂等)后可无明显疼痛，并且可避免大量口服药物引起的消化道溃疡、肝肾功能损害等并发症。但我们也注意到此项研究病例数较少，受恶性疾病本身影响随访时间较短，尚有少数病例疗效不佳，可能与奇神经的解剖变异有关，有待于进一步研究和探索。

　　【参考文献】：

　　[1] 伊腾树史、立原弘章，尾神经节阻滞[J].疼痛，2000,8: 31-37.

　　[2] 董国祥，赵军，栾景源.化学性腰交感神经切除术的临床应用[J].中华普通外科杂志，2002,17: 30-32.

　　[3] Weem K Jr，Saberski L. Modified approach to block the ganglion impar (ganglion of Walther)[J].Reg Anesth, 1995, 20: 544-545.

　　[4] 赵家贵，朱本藩，张素芹.CT引导奇神经节毁损术治疗会阴痛的临床疗效观察.中国疼痛医学杂志，2013,19(11)：700-703.

　　[5] Plancarle DR，Amescua C，Palt RB. Presacral blockade of the ganglion of Walther (ganglion impar)[J]. Anesthesiology，1990，73(3A)：751.

　　[6] Datir A，Connell D. CT-guided injection for ganglion impar blockade: a radiological approach to the management of coccydynia[J]. Clin Radiol, 2010,65: 21-25.

　　[7] Michalek P，Dolecek L，Stadler P. Ganglion impar block in noncancer perineal pain: what drugs，what strategy? [J].Anesthesiology，2005,103: 212.