作者：梁慧1 王云启1 王乐行1 李晓萍 2

　　作者所在单位：1中南大学湘雅医学院附属肿瘤医院，湖南 长沙，410013

　　2湖南中医药大学2009级7年制本硕连读研究生，湖南，长沙，410013

　　宫颈癌是妇科高发恶性肿瘤，手术是治疗早期宫颈癌的首选方法，常用术式为广泛及次广泛子宫切除术，由于手术范围广，易损伤盆腔的自主神经，其术后约7.5% -44. 9%发生尿潴留[1]。术后尿潴留是指膀胱内充满尿液但不能自行排出,或者是不能有效自行排空膀胱而残余尿量>100ml者,如经条件反射诱导排尿或导尿等常规处理未能解除，并发膀胱肌无力可发展为顽固性尿潴留。顽固性尿潴留需依靠持续导尿，长期不能拔除导尿管给病人带来痛苦和不便,严重影响了患者的生活质量，增加尿路感染的机会,且延长住院日,增加经济负担。顽固性尿潴留临床尚缺乏有效治疗手段，我科自2013年2月至2014年7月运用中药内服联合针灸及微波透药治疗9例宫颈癌术后顽固性尿潴留, 取得了满意效果, 现报道如下：

　　临床资料

　　1 资料和方法

　　1.1 一般资料

　　病例来源2013年2月至2014年7月在我院中医科接受治疗的宫颈癌术后顽固性尿潴留患者。患者均为女性，年龄41-58岁，其中41-50岁6例，51-58岁3例。接受术式：均为子宫广泛性切除+盆腔淋巴结清扫术+双侧附件切除术。病理分型：鳞癌8例，腺癌1例;病理分期：IB期5例，IIa期4例。从术后首次拔除导尿管确认患者不能自行排尿或排尿但残余尿量>100ml时开始计为尿潴留病程，尿潴留病程：2月者4例，3月者3例，5月者1例，10月者1例。

　　1.2 诊断标准

　　1.2.1西医诊断标准

　　1.2.1.1 宫颈癌诊断和分期标准：所有病例均经病理确诊，分期采用国际妇产科联盟(FIGO)子宫颈癌分期标准。

　　1.2..1.2 顽固性尿潴留：(1) 宫颈癌术后经尿道留置导尿14d以上，经诱导排尿，局部热敷、拔除尿管前3 天先行定时夹闭导尿管训练膀胱;或拔除尿管前应用ɑ-受体阻滞剂治疗等处理后, 拔管后仍不能恢复自行排尿，或尿潴留，可伴下腹坠胀感，残余尿〉200ml者, 再次留置尿管3—5d再拔出仍不能排尿或测残留尿无减少，反复2次以上。

　　1.2.2 中医辩证标准，根据《中医病证诊断疗效标准》[2]辩证为肾气亏虚型：小腹坠胀，小便欲解不得出，或滴沥不爽，或排尿无力,腰膝酸软，倦怠乏力，面色恍白,舌淡，苔薄白，脉沉细弱。

　　1.3 纳入标准和排除标准：

　　1.3.1 纳入标准：(1)经病理确诊为宫颈癌的患者;(2)有“子宫广泛性切除+盆腔淋巴结清扫术+双侧附件切除术”手术史;(3)术后即出现符合顽固性尿潴留诊断标准及中医辩证标准者;(4)曾经有过西医(如:新斯的明、普鲁卡因、阿托品等药物治疗;膀胱区热敷等物理治疗)治疗史但久治不愈，需长期留置导尿管者;(5)年龄<60岁，PS评分<2者;(6) 肝肾功能、心电图及血象正常或接近正常;(7)愿意接受中药、针灸、微波透药治疗，可随访者。

　　1.3.2 排除标准：(1)不符合顽固性尿潴留诊断标准及中医辩证标准者;(2)伴严重心、肺功能不全，严重肝、肾功能不全者;(3)无严重尿路感染及其他感染病变者;(4)依从性差，未能按疗程接受治疗者,(4)晕针者，及对微波透药电极片过敏者。

　　1.4 治疗方法

　　1.4.1 中药内服：予服补肾益气通利方，药物组成：人参10g 白术 10g 黄芪30g 薏苡仁30g 茯苓10g 桂枝10g 山药10g 寄生10g 杜仲10g 牛膝10g 女贞子10g 石苇15g 瞿麦10g 扁蓄10g 车前子10g 猪苓10g 泽泻10g，泽兰10g ，水煎服，每日一剂，分早晚两次温服。

　　1.4.2 针灸治疗:患者取仰卧位，先远端取三阴交穴、足三里，用1.5寸针，施提插补法; 再取3寸毫针直刺关元、气海、中极，行捻转补法，使小腹有酸胀感，留针30min，每日1次。

　　1.4.3 微波透药:采用WND-ZZ-2TD型中医定向透药治疗仪及一次性理疗用电极片(组成：无纺布垫片、甘油、酒精、薄荷素油等)，二者均由桂林市威诺敦医疗器械有限公司)提供。患者俯卧,暴露腰部，用生理盐水进行局部(两侧肾俞穴、悬钟)清洁，将一次性理疗用电极片镶嵌在正负电极板上，另一面紧贴于皮肤(两侧肾俞穴、悬钟)，用绷带将电极终板固定，压紧，打开微波治疗仪调节强度、热度(以病人耐受程度为标准)，进行治疗,时间30min,每日1次。#p#分页标题#e#

　　以上治疗均7天为1疗程，第1疗程结束后进行残留尿测定和临床症候评估，根据患者情况可治疗多疗程,每疗程治疗后监测残留尿量，直至患者测残留尿<100ml时可拔除导尿管。

　　1.4.4 观察指标：

　　1.4.4.1 膀胱残余尿量测定:患者予拔除尿管后,嘱多饮水并积极自主排尿，4- 6 h 后, 嘱患者自主排尿并尽量排空膀胱,取平卧位，B超下测定残余尿体积(V)影像的横、纵、矢面最大直径d1、d2、d3，以公式V = 0. 5·d1·d2·d3 计算残留尿[3]。 需分别测定患者治疗前及每一疗程末时膀胱内残余尿量。残余尿量<100ml 给予拔除导尿管。

　　1.4.4.2 膀胱自主排尿功能恢复时间及复发情况: 患者自主排尿后，膀胱残留尿<100ml,可拔除导尿管为膀胱自主排尿功能恢复，自患者开始治疗至膀胱残留尿<100ml,可拔除导尿管的时间为膀胱自主排尿功能恢复时间。对恢复自主排尿患者进行3-6个月的随访调查复发情况。

　　1.4.4.3 症候计分：观察顽固性尿潴留主要症候：排尿无力、小腹坠胀、腰膝酸软、倦怠乏力等，临床症状计分按无、轻、中、重分为4级, 分别记为0、1、2、3分;比较治疗前后患者症候计分差异。

　　1.5统计学方法

　　采用SPSS 17.0软件进行统计分析。计量资料用均数±标准差()表示。自身前后比较采用配对t检验，P<0.05时差异有统计学意义，P<0.01时差异有非常显著统计学意义。

　　2 结果

　　2.1 治疗后膀胱残余尿量变化：治疗1疗程后与治疗前比较膀胱残余尿量明显减少，差异有非常显著统计学意义(P<0.01)(见表1);全部病例治疗后膀胱自主排尿功能均得到恢复，其中治疗1疗程者2例(1/9)，治疗2疗程者4例(5/9)，治疗3疗程者2例(2/9),治疗4疗程者1例(1/9)，66.7%患者(6/9)在治疗2疗程后膀胱功能得以恢复。

　　2.2 膀胱自主排尿功能恢复时间及复发情况: 9例患者恢复膀胱自主排尿功能，拔除导尿管的时间(单位：天)依次为7，14，14，14，14，14，21，21，28;平均恢复时间为(16.22±6.12)天,随访均无复发。

　　2.3中医证候计分

　　由表1可见，患者排尿无力、小腹胀痛、腰膝酸软、倦怠乏力等临床症状经过1疗程治疗后均得到了明显改善，差异有显著统计学意义(P<0.01)。

　　3讨论

　　宫颈癌是我国发生率最高的女性生殖道恶性肿瘤。广泛或次广泛性子宫切除及盆腔淋巴清扫术是早期( I 期~II 期) 宫颈癌首选的治疗方法。由于手术切除范围广,术后膀胱麻痹形成尿潴留是该手术的主要并发症，主要与与盆腔神经损伤、宫旁组织缺损及韧带切除等有关[1]。严重者致顽固性尿潴留，目前临床缺乏有效的治疗手段，患者需长期留置导尿管，这给病人的身体和心理造成了沉重的负担，影响后续的治疗和恢复。《素问·宣明五气》云: “膀胱不利为癃”，宫颈癌术后顽固性尿潴留以患者长时间欲解不得出，不能自行排尿，或滴沥不爽，或排尿无力，不能排空尿液为主症，属中医“癃闭”范畴。中医认为宫颈癌根治术易伤及膀胱气血、冲、任、督、带脉等，病位以膀胱为主，膀胱与肾相表里，日久均可累及肾，膀胱受损，加之肾气亏虚, 不能化气行水, 导致肾主水及温煦膀胱功能减退,故排尿障碍。患者常伴见腰膝酸软、倦怠乏力、下腹坠胀、面色恍白，舌淡，苔薄白，脉沉细弱，均为肾气亏虚之象。根据顽固性尿潴留的病机病证特点，我们在临证中采用补肾益气、化气利水之法，拟定补肾益气通利方用于尿潴留，取得较好疗效。方中人参、女贞子补肾益气，为君药，白术、山药、黄芪等健脾益气，寄生、杜仲、牛膝等补益肾精，增强补益肾气之力，共为臣药;佐以桂枝温通阳气，助温煦膀胱气化，薏苡仁、茯苓、石苇、瞿麦、扁蓄、车前子、猪苓、泽泻等利水渗湿，共奏化气利水之功，术后常夹杂血瘀，酌加泽兰等化瘀利水。另外，诸多研究表示针灸对尿潴留也有着一定疗效[4-6]，该研究中取三阴交为足三阴经之交会，滋补肝肾之功，足三里为足阳明经合穴，调理水谷气血，固护后天之本，是强壮保健要穴，可扶助正气，中极、关元、气海均为任脉腧穴，中极又为膀胱之募穴，为经气聚集之处，故而可以调理经气以利水道，关元鼓动膀胱气化，使小便得利，气海可以增强膀胱气化功能，诸穴配合从而达到补肾益气，行气通利之功。此外，微波透药治疗仪是利用微波的穿透性和选择性好的特点及其介质加热效应来达到治疗和康复的目的 ，微波透药治疗仪也作为治疗尿潴留的一种特色治疗见于文献报道[8]。本研究中联合微波透药，取悬钟穴、肾腧穴，悬钟穴属于足少阳胆经，为八会穴之髓会，肾腧属足太阳膀胱经，有补肾强腰，化气利水之功。微波透药可使药物快速渗透直达病所，并可进行电刺激及热疗作用，起到刺激局部神经修复，温通经脉，调节膀胱气化等作用。#p#分页标题#e#

　　顽固性尿潴留由于病程长，既往已使用多种治疗手段久治不愈，为加强疗效，本研究采用临床治疗尿潴留有一定疗效的中药内服联合针灸微波透药的中医综合疗法治疗宫颈癌术后顽固性尿潴留，结果显示治疗1疗程后与治疗前比较膀胱残余尿量明显减少，66.7%患者大多经过第2疗程内膀胱残尿量降至100ml以下，膀胱自主排尿功能平均恢复时间为(16.22±6.12)天，患者排尿无力、小腹胀痛、腰膝酸软、倦怠乏力等临床症候计分经过1疗程治疗后均得到了明显改善，随访结果均无复发。提示中药内服联合针灸微波透药，三管齐下，作用协同，治疗宫颈癌术后顽固性尿潴留疗效好，起效较快，无复发，适合临床推广。但该研究涉及病例数过少，有待进行进一步的扩大样本研究。

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