作者：荣震1，蒋云峰1，李素荷2，陈宇清3，陈新日1，黄乔统1，许梅1

　　作者所在单位：(1.广西中医药大学第一附属医院 广西南宁 530023;2. 广州中医药大学针灸康复临床医学院 广东广州 510405;3.广州中医药大学第二附属医院 广东广州 510120)

　　在我国，对于骨转移性癌痛的治疗，穴位中医药外治疗法作为中医学的不可分割的一部分，体现了中医整体观及辨证论治精神，其具有疗效确切、迅速、毒副作用小、无成瘾性，使用方便而又容易控制等优势[1]。癌性疼痛绝大多数表现为持续性慢性疼痛，普通针刺治疗往往存在疗效持续时间短，反复施治不方便等的局限，从而存在镇痛不全等缺点。由于针刺镇痛效果不理想，会从心理上增加患者的心理负担进而影响下一步的止痛治疗。故笔者分别选用穴位埋线和火针疗法，这两种止痛效果持久、有效的特殊针灸方法配合三阶梯止痛法和单纯三阶梯止痛法治疗骨转移性癌痛来进行临床疗效对比，现报道如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 研究对象

　　病例来源： 自2013年1月—2014年9月期间，共收治90例住院治疗的中、重度骨转移性癌痛病人，其中广州市中医医院肿瘤二区60例以及广西中医药大学第一附属医院肿瘤科30例。试验组A中，肺癌、前列腺癌各5例、乳腺癌6例、鼻咽癌、食道癌各3例、胰腺癌、胃癌、原发性肝癌、肠癌各2例;试验组B中，肺癌、乳腺癌各7例、前列腺癌4例、食道癌、肠癌各3例、胰腺癌、原发性肝癌各2例、肾癌、鼻咽癌各1例;对照组中，肺癌8例、乳腺癌7例、鼻咽癌3例、前列腺癌5例、食道癌2例、胰腺癌、胃癌、原发性肝癌、胸膜间皮细胞癌、肠癌各1例。三组之间治疗前，一般资料在性别、年龄、病程、疼痛数字评分(NRS)、疼痛分级、卡氏评分方面比较无显著性差异(P>0.05)，具有可比性。

　　1.2 诊断标准

　　①.骨转移癌的诊断标准参照《临床肿瘤转移学》(主编: 宋恕平,杨锡贵,陈阵,申洪明. 临床肿瘤转移学. 山东科学技术出版社, 2001);②.经影像学、病理学诊断确诊的癌症患者;③.骨转移病灶经PET-CT 、ECT、CT、X线片、MRI等检查确诊。

　　1.3 纳入标准

　　①.符合上述诊断标准，经临床或病理学诊断的骨转移癌患者，预计生存期1月以上;②.有肿瘤骨转移相关的骨骼疼痛:包括以骨盆、锁骨、脊柱、肋骨及四肢为主的疼痛等并且癌痛NRS(疼痛数字评定法)≥4分;③.年龄18—80岁，男女不限;④.一般状况评分KPS≥30分;⑤.理解能力正常，本人或其家属可以配合疼痛评价或问卷填写。

　　1.4 排除标准

　　①.确诊为胃脘痛、下腹痛、尿路感染、水肿、胸腹水、颅内高压等非癌症相关的疼痛或癌症疼痛但不是骨转移性相关的疼痛;②.合并心、肝、肾、造血系统严重受损者;③.癌痛NRS(疼痛数字评定法)<4分;④.一般状况评分KPS<30分者;⑤.年龄在18岁以下或80岁以上，孕妇或哺乳期妇女;⑥.有智力障碍或伴有精神、意识障碍，自身判断疼痛有困难者;⑦.不符合纳入标准;⑧.近期接受放射治疗者;⑨.晕针或对针灸治疗存在恐惧或抗拒者。

　　2 治疗方法

　　2.1 对照组(单纯三阶梯止痛法)

　　止痛方案：中度疼痛(4≤NRS<7)：予口服盐酸曲马多缓释片。初始剂量100mg，q12h，po;用药24小时疼痛缓解<25%，逐渐加至200mg，q12h，po;每日最大剂量不超过400mg;若超过400mg，疼痛仍无明显缓解，则重新全面评估疼痛，替换成强阿片类药物。连续使用7天。重度疼痛(NRS≥7)：予口服硫酸吗啡控释片。由30mg，q12h，po开始;用药24小时疼痛缓解≤25%，按30→60→90→120→150→18Omg原则逐渐增加，q12h，po;必要时改为q8h，po。连续使用7天。在试验过程中，若患者出现爆发性疼痛可给予吗啡注射液皮下注射。所有病人都配合常规合理支持治疗。禁止使用其它任何具有止痛效果的中药或西药。试验中药物的规格及生产厂家：盐酸曲马多缓释片，0.1g/片，北京萌帝制药有限公司;美施康定(硫酸吗啡控释片)，30mg/片，北京萌帝制药有限公司。

　　2.2 试验组A(穴位埋线+三阶梯止痛法)

　　在采取与对照组相同的三阶梯止痛法的同时，对患者运用穴位埋线治疗，共埋线治疗1次。选穴：埋线选穴以足三里(双)，大杼(双)，悬钟(双)为基础，配合2个骨转移灶局部的按压痛点，即阿是穴(注意避开肿瘤)。器具选择：① 针具：7号一次性注射针头，华佗牌28号2寸不锈钢毫针。② 埋植用羊肠线：000号铬制羊肠线。③ 其他器材：安尔碘(上海利康消毒高科技有限公司)，胶布，无菌敷料等。操作方法：先将经严格消毒了的穴位埋线工具准备好，使用安尔碘对穴位表面进行消毒。医者洗手，消毒，将1～1.5CM长的羊肠线从7号注射针头的针尖处装入针体(此时注射针头内作为针芯的28号2寸不锈钢毫针稍退后)，线头与针尖内缘齐平，背部穴位在局部下方向上平刺，上腹部穴位斜刺，下肢穴位直刺，刺至所需深度，当得气后，边推针芯，边退针管，将羊肠线埋植于穴位皮下组织或肌层内，线头不得外露，消毒针孔，外敷无菌敷料，胶布固定24小时。#p#分页标题#e#

　　2.3 试验组B(火针+三阶梯止痛法)

　　在采取与对照组相同的三阶梯止痛法的同时，对患者施行火针治疗。共治疗1次。选穴：与试验组A选穴相同。操作：选定穴位，对穴位进行常规消毒后，再涂上一层薄薄的万花油(广州敬修堂药业，国药准字号Z44020998)。左手持酒精灯并点燃，右手执笔式持针(0.5mm×40mm，师氏火针)，将针体在酒精灯外焰加热至通红，趁着针红，迅速地将针准确地刺入穴位， 深度控制在 5-10mm之间，并敏捷的将针拔出，动作轻柔迅速，进针至出针全过程约0.5秒，术毕，用消毒干棉签按压针孔片刻 ,再涂上一层万花油。每穴点刺 5下，共治疗1次。

　　3 临床指标观察

　　3.1 观察指标及时点

　　3.1.1 疼痛强度评分(PI)： 参照WHO制定的疼痛强度数字评定法(NRS)[2]，由患者在治疗前、治疗期第1-7天(每24小时)进行评估;以疼痛数字评定法(NRS)作为疼痛的评价标准: 用0至10分来代表不同程度的疼痛。0分为不痛，1至3分为轻度疼痛，4至6分为中度疼痛，7至10分为重度疼痛，最后疼痛强度(PI)由患者自己标出。以O～3分为轻度疼痛，4～6分为中度疼痛，7～10分为重度疼痛。嘱患者对每日疼痛的程度进行评价，由研究者记录最大疼痛、最小疼痛及平均疼痛，并计算出每天的疼痛缓解率。

　　3.1.2 止痛药副作用：包括呼吸困难、恶心呕吐、食欲下降、便秘等的发生次数，由研究者于治疗后第1-7天每天进行观察记录。

　　3.2 疗效评价

　　3.2.1 疼痛缓解率(PAR)=(用药前疼痛评分-用药后疼痛评分)/用药前疼痛评分×100%。

　　根据1991年第五届全国中医肿瘤专业委员会癌痛协作组制定的疗效标准，以对照使用治疗前后的NRS(数字分级法)评分：

　　0度为无缓解(疼痛缓解率<25%);

　　Ⅰ度为轻度缓解(疼痛缓解率为25%～49%);

　　Ⅱ度为中度缓解(疼痛缓解率为50%～74%);

　　Ⅲ度为明显缓解(疼痛缓解率为75%～99%);

　　Ⅳ度为完全缓解(疼痛缓解率为100%)。

　　总有效病例为轻度缓解、中度缓解、明显缓解及完全缓解[3]。

　　4 统计学方法

　　统计分析采用SPSS19.0统计分析软件进行计算。若计量资料数据符合正态分布则采用t检验。计数资料用检验。等级资料用卡方检验。因本试验纳入的样本量小，研究过程多采用量表等自评项目，因患者的依从性及文化水平不同，难免会造成一些数据漏填或缺失，为减少统计误差，对缺失数据采用该项目的均数进行替代。

　　5 治疗结果

　　注：*与对照组比较，P<0.05;**与对照组比较，P<0.01;△与对照组比较，P<0.01; ▲与埋线+药物组比较，P<0.05;▲▲与火针+药物组比较，P<0.05。

　　如表1所示，经治疗后，各个时间点分别采用组间比较，试验组A的NRS评分在第1天、2天、3天与对照组比较差异均有统计学意义(P<0.05)。自第4天开始，组间比较差异没有统计学意义。因此，试验组A的早期止痛效果优于对照组，起效更早。

　　试验组B的NRS评分在第1天、2天与对照组比较差异均有统计学意义(P<0.05)。自第3天开始，组间比较差异没有统计学意义。因此，试验组B的早期止痛效果优于对照组，起效更早。

　　试验组B的NRS评分在第1天与试验组A比较差异有统计学意义(P<0.05)，试验组B的止痛效果优于试验组A。第3天两组比较差异有统计学意义(P<0.05)，试验组A优于试验组B。第2、4、5、6、7天，组间比较差异没有统计学意义。因此，试验组B早期止痛效果稍优于试验组A，然而中期止痛效果试验组A优于试验组B，远期止痛效果两组相似。

　　首先比较三组之间分布是否有差异，采用Kruskal-Wallis H检验：Hc=54.9。得 P<0.05。提示三组之间患者疼痛程度有差异。下面我们作两个试验组分别和对照组比较，以及两个试验组之间的比较。采用Nemenyi法检验(Nemenyi test)。

　　注：P为两组样本分布无差异的可能性。(自由度为3-1=2)

　　如表2、3所示，经过治疗后，三组之间疼痛缓解程度比较具有差异性，作两个试验组分别和对照组比较，以及两个试验组之间的比较。采用Nemenyi法检验(Nemenyi test)，两两比较差异均无统计学意义(P>0.05)，虽然这说明三组疼痛缓解程度相似，但是，笔者认为造成这一统计结果的原因可能是样本量太小，如果扩大样本量，可能会得出如下结论：试验组A、试验组B的疼痛缓解程度优于对照组，试验组A的疼痛缓解程度优于试验组B。#p#分页标题#e#

　　注：*与对照组比较，P<0.05;**与对照组比较，P<0.01;△与对照组比较，P<0.05;▲与火针+药物组比较，P<0.05。

　　如表4所示，三组患者服止痛药后的副作用情况，试验组A在改善患者服药后的呼吸困难、恶心呕吐、食欲下降、便秘等副作用方面均优于对照组(P<0.05)。试验组B在改善患者服药后的食欲下降、便秘等副作用方面均优于对照组(P<0.05)。试验组A在改善患者服药后的便秘等副作用方面优于试验组B(P<0.05)。

　　6 讨 论

　　骨转移性癌痛的中医病机，有医家[4]认为不外乎三点：1.气血受阻及痰浊阻滞,伴随恶性肿物的形成及发展，凝聚不散。当凝聚到一定程度时，气血正常之运行受到阻滞，导致气血停留于某个部位，形成肿物，身体之络脉受肿物之卡压而引起疼痛。2.邪毒腐蚀脉络和筋膜,因为癌肿所产生之邪毒，向周围内外腐蚀，影响到肌表、腠理、五脏六腑，最后到达损伤了这些组织中的络脉的程度，因这些邪毒所产生的疼痛。3.血虚不能营养脉络,气血因为癌肿的消耗，身体的正气日渐不足，脏器及脉络无法得到正常供养，因此脉络处于失于营灌的拘急状态而引起疼痛。

　　骨转移性癌痛之病机虽复杂，但仍可按病性分为“实痛”与“虚痛” [5]本研究中选穴以足三里，大杼，悬钟为基础，配合2个骨转移灶局部的按压痛点，即阿是穴(注意避开肿瘤)。具有健脾和胃，壮骨补虚，扶正培元，通经活络止痛的效果。穴位埋线疗法，是中医传统针灸学理论与现代科技相结合的产物，是融多种疗法(针刺、放血、埋线等)，多种效应(刺血、机体组织损伤的后作用、组织疗法、穴位封闭、留针等)于一体的复合性疗法，属于针灸学的现代发展[6]。骨转移性癌痛在中医学上属于疑难杂症、慢性久病范畴，在治疗慢性久病时，针灸治疗遵循《灵枢•终始第九》中“久病者，邪气入深。刺此病者，深内而久留之”的思想，因此由过去的留针发展进步而来的穴位埋线，恰好是这一思想的一种具体体现。由于穴位埋线技术弥补了针刺需频繁操作、耗时耗力的不足，因此已在慢性疾病的治疗领域体现出了一定的价值和优势[7]。其中，火针是古代九针中之“大针”，亦称为：焠针、燔针、烧针、武针、煨针。火针疗法是中国传统针灸疗法之一，火针集普通毫针激发经气、火气温阳散寒的功效于一体。《素问·调经论》曰：“病在肉，调之分肉;病在筋，调之筋;病在骨，调之骨...病在骨，焠针药熨”。《灵枢·卫气失常》又曰：“筋部无阴无阳，无左无右，候病所在”。而经筋与经脉不同，治疗多“以痛为腧”，采用“燔针劫刺”之法，本研究中骨转移灶局部的阿是穴处一般包括了筋、肉、骨的复合性疼痛，其多由于寒痰瘀毒阻塞局部，至气血运行受阻，不通则痛，所以选用火针治疗，借其雷霆万钧、纯阳刚强之火力，刺激穴位，使受阻的经脉系统得以重新通畅，使气血恢复运行，达到止痛作用，这种治疗手段是符合《内经》传统思想的。

　　综上所述，运用穴位埋线和火针疗法刺激该组穴位，既能有效缓解骨转移性癌痛，同时又能缓解癌症患者使用止痛药物治疗过程中所产生的毒副作用。

　　参考文献

　　[1]韩照予，周宜强.穴位中医药外治法治疗癌痛进展[J].中医药管理杂志，2007，15(2)：142-146.

　　[2]孙燕,顾慰萍.癌症三阶梯止痛指导原则[ S].北京: 北京医科大学出版社,1999.20.

　　[3]王昆.临床癌症疼痛治疗学[M].北京：人民军医出版社，2003：26-73，124-134.

　　[4]山广志，邵娥文，胡晓辉等.加味麻沸散治疗肿瘤骨转移寒痛的观察[J].黑龙江中医药，

　　1995，(5)：35.

　　[5]周岱翰.中医肿瘤学[M].广东:广东高等教育出版社.

　　[6]侯华伟，王进，郭华丽，等.穴位埋线疗法临床应用及机理研究[J].光明中医，2012，

　　21(1)：197-199.

　　[7]姜军作，刘志诚.穴位埋线疗法的临床和机理研究进展[J].辽宁中医药大学学报，2009(3)：31-34.