作者：成都中医药大学附属医院    谢萍

　　子宫肌瘤属于中医“癥瘕”范畴，是女性生殖器官中最常见的良性肿瘤，根据尸检资料， 35岁以上妇女约20%有子宫肌瘤。临床上常伴有子宫异常出血、腹部包块、压迫症状，可继发贫血、不孕或流产等症状，严重影响患者的生殖健康和生活质量。近年来，众多医家从不同角度对本病的病因病机进行了探讨，大多数认为“瘀血阻滞”为其主要病因。“破血逐瘀”为其主要治法。然则胞宫脉络之所以为瘀血之邪乘袭，笔者认为，乃胞宫脉络有可乘之“隙”也，其“隙”之由来，乃胞宫脉络之“气虚”也。正如《黄帝内经》云：“邪之所凑，其气必虚”。子宫肌瘤虽然是多因素致病，以“瘀血阻滞”为其主要病因，然其发病与胞宫脉络内的“气虚”密不可分，在治疗上当重视“养正除积”。

　　1. 从“邪之所凑， 其气必虚”论子宫肌瘤的成因

　　邪不可独伤人，必因体内正气亏虚：《黄帝内经》云：“正气存内，邪不可干，邪之所凑，其气必虚”。指出邪不可独伤人，必因体内正气亏虚也。《景岳全书 积聚》也云：“凡脾肾不足，及虚弱失调之人，多有积聚之病”。指出素体气虚之人多易生积聚之病。《校注妇人良方》云：“夫积者，阴气也，五脏所生……皆由饮食不节，起居失宜，产后血气虚弱，风冷所乘，博于脏腑耳。”又“妇人痃癖，因元气虚弱而邪气积聚。皆阴阳不和，经络痞膈，饮食停滞，冷气固结而成。饮食起居，七情失宜，亏损脏腑，气血乖违，阴络受伤，循行失度所致。”指出妇人癥瘕之积乃因于元气虚弱而邪气积聚。清代王清任《医林改错》也云：“元气既虚，必不能达于血管，血管无气，必停留而瘀，以致气虚血瘀之证。”明确提出“瘀”乃“管内无气而生”。然则诸医家多以为气虚乃气量之不足也。

　　“其气必虚”之“虚”非唯气量之不足：现代医家顾植山云：“天虚是天气乖戾而有隙，虚邪是乘隙袭人之邪，人虚是有隙可乘之人。”认为《黄帝内经》“其气必虚”之虚，乃“空隙、漏洞”也，非单指气量之不足，而是因体内之气运行失常，于身体某处产生“空隙、漏洞”，给各种邪气以可乘之机，指出邪气所凑之“所”，必为正气亏虚之“隙”。胞宫脉内生隙，则邪气乘隙而入，扰乱脉内之气机，以致气虚气滞，血流失畅，或滞于脉内，或溢于脉外，留着日久，积而成癥。将气虚之内涵外展，使临证之思路更宽。

　　“气虚血瘀”乃子宫肌瘤的主要病因：气虚为本，血瘀为标。其气乃胞宫脉内运行之气，可因内外之损伤致“虚”。外伤可因经行摄生不慎或胞宫金刃损伤，内伤可因经、 产、孕、乳等数伤于血，气随血耗致虚;或脏腑虚弱，胞宫失养，胞宫脉内之气血失调，给邪气以可乘之“隙”。“邪气往来，日积月聚，所以成癥”。胞宫脉内之气虚失运，血流失畅，滞涩脉内，留着成瘀;或气虚失摄，血溢脉外，聚久不散，积而成瘀。正如《诸病源候论》云“妇人病之有不同于男子者，或因产后脏气虚而受寒，或因经水往来，摄冷过及，非独与饮食不调有牵耳，多杂有血气所成也”。又“八瘕者，皆胞胎生产，月水往来，血脉精气不调之所生也。”经行产后失于调摄，脏气虚不抗邪，终致脉内气血失调而生积聚，聚于胞宫则生肌瘤也。

　　近年来对子宫肌瘤临床观察中发现，肌瘤多发生在分娩及人工流产后。好发的年龄为30～50岁的育龄妇女，而此年龄段多有经、孕、产、乳等数伤于血，而血之与气，相互资生，相互依存，气为血帅，血为气母，气病及血，血病及气，终致气血两虚，气虚失运失摄，日久聚积成癥。正应张景岳“脾肾不足及虚弱失调之人，诊而发现积聚之病比常人有多”之论也。

　　2. 从“气虚血瘀”论子宫肌瘤的症状

　　冲任受损，血液瘀滞为本病的主要病机。“瘀血”作为病理产物，表现出特有的临床症候：瘀血留滞，结为癥积，有形可征，故下腹部出现肿块，正如王清任在《医林改错 膈下逐瘀汤所治之症目》中说：气无形不能结块，“结块者，必有形之血也”;瘀血阻滞，气机不利，不通则痛故小腹作胀或隐痛;瘀血内阻胞宫占据血室，两精不能相搏，而致不孕;瘀血阻滞，新血不得归经，或瘀血郁而化热，热迫血行，故见子宫异常出血，或见月经先期量多，或经期延长，或崩中淋漓，经色紫黯有块;长期失血，伤阴耗气，出现气血两亏，症见头晕乏力，面色萎黄，气短懒言，小腹下坠等症。“久病多虚”，机体正气不足，加上长期失血，阴血亏虚，气随血耗，又加重气虚，气虚无力运血摄血，又可加重血瘀，使瘀结更甚，以致肌瘤逐渐增大增多。可见子宫肌瘤的生长发展也是不断损伤正气的过程。如此循环反复，终致虚实错杂。

　　3. 从“养正除积”论子宫肌瘤的治疗

　　临证之“虚”多隐而难知但不容忽视：观其临证，子宫肌瘤患者，非失血耗气之时，并无气血亏虚之症，何以有扶正补虚之据?诚如《景岳全书.妇人规》论治瘕聚之法云“然瘕聚之证，使果气强力健，则流行不息，又何瘕聚之有?惟正气不行而后邪气得聚。经曰∶“邪之所凑，其气必虚。”故凡为此病，必气虚者多，虚不知补，则正气不行，正气不行则邪气不散，安望其有瘳乎?但实者有据，故显而易见，虚每似实，故隐而难知。此所以当辨其真也。”指出此类患者之虚多隐而难知，临证不可不查，不可不知，不可不治也。

　　“养正除积”当贯穿子宫肌瘤的发生及传变过程：气“虚”血瘀乃子宫肌瘤的主要病因，单发、多发及逐渐长大乃子宫肌瘤的发病特征。遵循《内经》“未病先防，既病防传”的治疗原则，谨以“扶正祛邪、祛瘀散结、调摄冲任”为基本治则。肌瘤未生之时，治当“扶正以防瘀生”;肌瘤既生之后，“消积勿忘扶正”。使“冲任调和，气血流畅，“隙”无所生，“积”无所聚”。

　　“消积勿忘扶正”：肌瘤的主要病机为“血瘀”，破瘀消癥为其主要治法。但克伐之品易耗伤正气，正如李惺庵《证治汇补・积聚》云：“若徒用磨坚破积之药，抵损真气，积虽去而体己惫，虽或暂时通快，药过依然，气愈耗而积愈大，惟当渐磨溶化，攻补兼施。”《医宗金鉴・妇科心法要诀》曰：“凡治诸癥积，宜先审身形之壮弱，病势之缓急而治之。如人虚，则气血衰弱，不任攻伐，病势虽盛，当先扶正气而后治其病;若形证俱实，宜先攻其病也。”皆指出了本病病程冗长，不宜猛攻，应缓消为宜。根据中医扶正以祛邪，驱邪不伤正的原则，用药谨遵《黄帝内经》“大积大聚……衰其大半而止”的原则，正如《医学入门•妇人门》云：“善治癥瘕者,调其气而破其血,消其食而豁其痰,衰其大半而止，不可猛攻峻施，以伤元气，宁扶脾胃正气，待其自化”。切忌过于攻伐，伤其气血。何梦瑶《医碥 积聚》列举了治积之药物“咸以软之，苦以泄之，辛以开之，莪术、三棱、鳖甲专治积聚。凡磨积之药，必用补正之药兼服，消及半即止，过则伤正”。指出临证应用消癥散结之品也当“必用补正之药”。

　　“扶正以防瘀生”：对于血癥之治法，首当“化瘀消癥”。然对于无瘤而易生瘤之体、既往有瘤而已消之体、有瘤而形虚之体、单瘤向多瘤发展之体，我们提出“养正除邪”，主张通过扶正以祛邪，以防肌瘤发生、复发、多发及身体虚不受伐。罗谦甫《卫生宝鉴》云：“养正邪自出，必先调养，使营卫充实，若不消散，方可议下。但除之不以渐，则必有颠覆之害，若不守禁忌，纵嗜欲，其有不伤身者鲜也。”《女科证治准绳》云：“形虚病盛先扶正,形证俱实去病急,大积大聚衰其半,须知养正积自除。” 强调癥积治疗固本祛病的深刻内涵。《校注妇人良方》云“妇人积年血症,寒温失节,脾胃虚弱,月经不通,相结盘牢……盖气主煦之，血主濡之……窃谓罗谦甫先生云，养正积自除。东垣先生云，人以胃气为本，治法以固元气为主，而佐以攻伐之剂。当以岁月求之，若欲速效，投以峻剂，反致有害。”进一步阐释“养正除积”的临证治疗思想。正气不虚，足以御邪，血脉通畅，瘀血无从可生。

　　“调气以防“隙”出”：胞宫脉内之气血，乃冲任之气血也。妇科疾病无论何种病因导致脏腑功能失常，气血失调，终将导致冲任损伤而致病。历代医家皆注意到冲任在女性生理活动中特殊而重要的作用，徐灵胎《医学源流论》将其总结、升华到“凡治妇人，必先明冲任之脉……此皆血之所从生，而胎之所由系，明于冲任之故，则本源洞悉，而后其所生之病，则千条万绪，以可知其所从起”的高度。因此，对于子宫肌瘤的治疗，在扶正祛邪、祛瘀散结的同时，尚需重视冲任气血的调摄。或调补、或温化、或清泄、或疏通，冲任通盛，气血调畅，五脏安和，诸症自消。正如《金匮要略》云“若五脏元真通畅，人即安和”，身体自无“缝隙”、“漏洞”为邪所乘也。

　　总之，对本病的治疗，应从整体出发，调理脏腑，调摄冲任气血，增强体质。在扶正固本，改善机体基本状况，提高机体抗病力的基础上，注重活血化瘀，理气消癥之法，标本兼治。整体功能正常，气血畅旺，防御功能增强，自无“空隙、漏洞”为邪所凑也。正如《卫生宝鉴》云“养正积自除”也。