作者：何秀兰

　　(北京中医药大学东方医院肿瘤科 100078)

　　中医外科学包括的范围是指发生于体表，一般肉眼可见，有形可征及需要以外治为主要疗法的疾病。故从传统上乳腺癌、直肠癌、甲状腺癌、皮肤癌、淋巴瘤、淋巴结转移癌、部分软组织肉瘤等等，属中医外科病范畴。

　　中医外科早在《内经》中既有记载，《灵枢·痈疽篇》中载有19个外科病例。早期的中医外科学，注重各种外治法的研究与记载，而中医外科病的内治法研究比较少，至明清时期才趋于成熟。目前临床上仍在延用的、有一定临床效果的抗肿瘤内服中成药，如犀黄丸、小金丸、梅花点舌丹、六神丸、蟾酥丸等，及临床常用的抗肿瘤方剂，如消瘰丸、阳和汤等，均出自那个时期，是用于治疗包块、阴疽、瘰疠、恶疮的常用内服药。所以从中医外科用药特色，探讨肿瘤的治疗，值得进一步深入研究。

　　中医外科到明清时期，基本趋于成熟，并形成了“正宗派”、“全生派”、“心得派”三大家。“正宗派”代表陈实功著书《外科正宗》，明确主张临证要以脏腑经络为辨证纲领，要内外并重，内治长于消、托、补，外治讲究刀、针技术，用药强调要顾护“脾胃”，反对滥用寒凉攻伐胃气。“全生派”代表王维德明确提出以“温通”为治疗大法，在其《外科证治全生集》中主张以“阳和通凑，温补气血”，为阴疽类疾病的治疗原则，并公开了其家传秘方阳和汤、阳和解凝膏、犀黄丸、小金丹等[1]。“心得派”代表高秉钧著书《疡科心得集》特别提出，对外科四大绝症要以补为主，攻补兼施。他们的这些观点，对现今中医治肿瘤也有较好的临床用指导意义。

　　用药注重温通：外科用药，忌用一派苦寒，一方面恐苦寒伤胃，另一方面恐寒凝，不利于气血的疏通。中医外科局部病机强调气血凝滞、经络阻塞是其基本病理变化，气血凝滞是指气血生化不及或运行障碍而使其功能失常的病理变化，气血生化不及是因虚而滞，运行障碍是因实而滞，实可以是热壅、痰阻、可以是血瘀、可以是毒聚，经络阻塞是结果。

　　外科阴证，以温通之法治之当是正理。但外科阳实之证，治之也并非用一派寒凉，如治疮疡阳证最著名的仙方活命饮，《古今名医方论》称其为“此疡门开手攻毒第一方也。……治之之法，妙在通经之绝，行气之滞，佐之以豁痰、理气、解毒。”唐容川《血证论》“此方纯用行血之药，加防风、白芷，使达于肌表;加山甲、皂刺，使透乎经脉。然血无气不行，故以陈皮、贝母散利其气;血因火而结，故以银花、花粉清解其火，为疮证散肿之第一方。……其方乃平剂，……。”由此可见一斑，中医外科用药是忌过于苦寒的。

　　中医外科局部辨证特点是分阴阳。这一观点源于明代“全生派”代表王维德，王氏在其《外科证治全生集》中创立了以阴阳为主的辨证论治原则，即“凭经治症天下皆然，分别阴阳，唯余一家。”王氏以“阴虚阳实”为立论基础，将复杂的外科疾病分为“阴证属虚属寒”、“阳证属实属热”两大类，为后世临床起到了很好的指导作用，延用至今。

　　从肿瘤局部辨证看，体表的肿瘤初起一般皮色如常，无欣红、肿痛，从局部发展看包块生长缓慢，不长到一定程度不易溃、溃后则很难愈合，类似于“阴疽”、“石疽”、“痰核”、“顽疮”等的局部表现，故属中医阴证，且属气血不足之虚证。故治疗此类病，用药当温通，如治疗乳腺包块的传统中成药小金丸，药性也是偏温的。

　　温通药，除常用的温经散寒药如附子、干姜、桂枝、肉桂外，还喜用温通气血的川芎、当归，温散寒痰的白芥子、半夏、猫爪草、僵蚕等。附子《本草正义》“通十二经纯阳之要药，外达皮毛而除表寒，里则达下元而温痼冷，彻内彻外……”。桂枝走表，走中、上焦，肉桂走里，走下焦。白芥子《药品化义》“痰在皮里膜外，非此不达。”

　　注重温补：补法为外科病内治法消、托、补三法之一，为外科疾病中、后期常用治则。中医外科温补派的代表人物当推明代薛已，在其《外科发挥》中，“肿疡”附方22首，其中有参、芪、术、草、地、归的14首，“溃疡”附方8首，有补药5首，“溃疡作痛”附方9首，有补药8首，“溃疡发热”附方14首，有补药13首[2]，可见其对温补的重视。温补的治疗思想也与同时代内科大医家张景岳治噎膈思路一致“凡治噎膈大法。当以脾肾为主，治脾者宜从温养，治肾者宜从滋润。”

　　中医外科中常用的温补药首推黄芪，中医古代有黄芪乃“疮家之圣药”之说，疮疡早期伴气虚、中期托脓外出、晚期助伤口愈合等，均可用黄芪;何首乌亦为常用之品，有“疮扫”之称，无论哪一期均可用，解毒养血。此外常用的温补药有补骨脂、女贞子、人参、五味子、白术、茯苓、当归等。

　　肿瘤属慢性消耗性疾病，起病即虚，久病则逾虚，故温补当为治疗大法之一。近几十年来中医防治肿瘤的研究，主要是在两个方向上，一是抗肿瘤中药的研究，如康莱特注射液[3]、华蟾素注射液[4]、榄香烯注射液[5]、金龙胶囊[6]等;另一方面是所谓“扶正”的研究，而且扶正培本法的研究取得的成果也最为突出，而在临床中应用最广泛、肿瘤患者受益最大的也是扶正培本这一法则，如余桂清的“健脾益肾颗粒”[7]、孙燕院士的“贞芪扶正冲剂” [8]、李乃卿的“参芪扶正注射液” [9]等等。

　　擅用动物类药：

　　中医外科用动物类药有几方面，透脓、熄风镇痉、解毒攻毒、活血飕络、软坚散结等。如仙方活命饮、透脓散，用穿山甲，起透脓外出的作用;五虎追风散(用于破伤风)含全蝎、僵蚕、蝉衣起熄风镇痉作用;五虎汤(用治梅毒毒结筋骨)含全虫、僵蚕、穿山甲、蜈蚣、斑蝥等，起解毒攻毒作用;小金丹用地龙、五灵脂等，起活血通络、散结作用;消瘰丸用贝母、牡蛎，起软坚散结作用;等等。

　　中医认为动物类药乃血肉有情之品，以咸味、辛味居多，气温或平，有些有小毒。辛味“能散，能行”，加之性温，多能通，消除壅滞;咸以入血、软坚散结，故《素问·宣明五气篇》曰“咸走血”;又以取类比象法，虫类药性善走窜，剔邪搜络，攻坚破积，清代吴鞠通言“以食血之虫，飞者走络中气分，走者走络中血分，可谓无微不入，无坚不破。”其药效多强，药力多猛，一般用于急症、重症、顽症，如中风、久咳、骨关节病、癥瘕积聚、瘰疬、恶疮等。

　　目前临床上常用的抗肿瘤动物类药，包括：白花蛇、 虫、鳖甲、牡蛎、全蝎、蜈蚣、僵蚕、蟾蜍、壁虎、地龙、蜂房、九香虫、鼠妇、水蛭、虻虫、蟋蟀等。已应用的中成药有金龙胶囊，注射液有华蟾素等。

　　擅用有小毒药：中医外科尤其外用剂型，常用有小毒药，如五五丹、九一丹等含升丹，三品一条枪(《外科正宗》方)含白砒、雄黄、白矾等，红升丹含水银、朱砂、雄黄、皂矾、白矾、火硝等。小金丸(《外科证治全生集》)中含木鳖子、草乌头、马钱子等;梅花点舌丹含蟾酥、雄黄、朱砂等;六神丸中含蟾酥、朱砂。蟾酥丸(《外科正宗》方)含蟾酥、轻粉、雄黄、朱砂等。

　　中医有“以毒攻毒”之说，尤其重症、顽症，多以毒药攻其邪实。有毒药的应用，主张“中病即止”、“衰其大半而止”，不可久用。这种观点与现代肿瘤化疗的策略不谋而合，化疗药即细胞毒药，直接作用于人体细胞的增殖、代谢各个环节，在杀伤肿瘤细胞的同时，对正常组织的损害也大，故化疗药的应用，主张严格按个人体表面积，据疗效、骨髓抑制及体质状况，按周期打，过量则可死于化疗并发症。

　　目前临床常用的有毒类药物，动物类药有：蟾蜍、全蝎、蜈蚣、斑蝥、壁虎、白花蛇、蜂房、土鳖虫、水蛭等;植物类药有：生南星、生半夏、生附子、急性子、八角莲、乌头、黄药子、山豆根、马钱子、干漆、商陆、雷公藤等;矿物类药有：雄黄、硇砂、砒石、轻粉等;由于此类药物安全性较差，有效剂量与中毒剂量十分接近，须严格掌握剂量及用药时间。

　　擅用生药：比如生首乌、生半夏、生黄芪、生杜仲、生薏仁、生白术等等。中医有生药力雄、生性多散的观点，这符合治肿瘤的用药原则。在南宋以前，也就是公元4世纪以前，人们治病中多用生药，也就是药物多不经过炮制而用。比如张仲景的《伤寒论》中，用半夏只注明要多“洗”几遍，或与生姜同用。公元5世纪，南宋药学家雷斅著《炮炙论》，这是我国最早的制药专著，此后药物的炮制方法越来越多，越来越复杂，而失去药物本性者亦不少。炮制的目的主要有两点，一方面是减其毒，另一方面是纠其偏，但有时我们恰恰是用其偏性。

　　生黄芪，偏于益气解毒。在中医外科有“疮家圣药”之说，也就是说在疮疡的早、中、晚三期均可应用，早期解毒，中期托毒，晚期益气收敛;外科的常用方如：托里透脓汤、透脓散、黄芪六一散等均含黄芪。刘元素言：“黄芪甘温纯阳，其用有五：补诸虚不足，一也;益元气，二也;壮脾胃，三也;去肌热，四也;排脓止痛，活血生血，内托阴疽，为疮家圣药，五也。”治肿瘤中生黄芪常用量15~30克，益气养血升白细胞可用到60克。现代研究证实黄芪含香豆素、黄酮类化合物、皂甙及微量叶酸和数种维生素等。有增加机体免疫功能，保肝，抗衰老，利尿，降压等功能。目前常用的抗肿瘤中药参芪扶正注射液、贞芪扶正胶囊等都含有黄芪。

　　生何首乌，何首乌在中医外科也有“疮扫”之称，为治难愈疮疡的要药，养血解毒，消痈肿。何首乌主入血分，解血分之毒，适用于舌红、舌暗者，对淋巴瘤、骨髓瘤、血液病、化疗中的患者。现代研究证实生首乌块根含蒽醌类化合物，主为大黄素、大黄酚、以及大黄素甲醚、大黄酸、大黄酚蒽酮，又含芪类化合物等，实验研究蒽醌类化合物，有明显抗肿瘤作用，并对化疗药环磷酰胺具有减毒增效作用，其抗肿瘤作用可能与提高机体的免疫功能有关。生首乌有小毒，不宜量大，常用剂量15克。

　　生薏仁属药食同源，生薏仁属脾、胃经药，有健脾利湿解毒的功效，药性温和，《本草》谓之上品养心药。张仲景用其治肺痈，足见其既健脾利湿，又解毒排脓。治肿瘤常用的药康莱特注射液，就是用生薏仁提取加工而成。生薏仁可以用于一切脾虚有湿的肿瘤患者，早、中、晚期皆适合。生薏仁不是补药，但有类似补药之功。其药性略偏凉，常用量30克。

　　生香附：辛微苦甘，性平;有醋香附、制香附、生香附之分。醋香附、制香附偏于疏肝解郁，常用量9克。肿瘤科多用生香附，生香附偏于理气散结，常用量15克，对乳房有肿块者，可用到20克。古方曾有香附饼，单一味香附制成，外敷散结，专治乳房包块。

　　总之，中医外科用药注重温通、温补，擅用虫类药、有小毒药、生药等特点，对目前肿瘤的治疗，有很好的指导意义，值得深入探讨与研究。

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