作者：李　晶　刘亚娴

　　河北医科大学第四医院中医科

　　【摘　要】:目的:探讨食管癌的中医治疗。【方法】:综合分析历代文献对噎膈(食管癌)的认识,结合临床实践,总结食中医治疗管癌的理、法、方、药。【结论】:食管癌发病的根本是本虚标实,本虚是指阴血亏虚,肾水枯涸,标实是指瘀血、痰阻、逆气。本虚是疾病的本质,贯穿疾病的始终,标实是在疾病的不同阶段派生的不同表现。临证过程中,把食管癌分为3期,早期病在气分,表现为痰气交阻,中期为病在血分,表现为瘀血内结,晚期阴损及阳,阴阳两虚。并提出术后针对本虚治疗是预防复发转移的关键。

　　【主题词】:肿瘤,食管/中医药疗法　肿瘤,食管/中医病机　辨证施治

　　食管癌是常见的消化道肿瘤,我们在临床上应用中医药治疗食管癌患者,取得了一定疗效。通过治疗大量的食管癌患者,得出一些心得体会,供同道探讨指正。

　　1　理论探讨　根据历代文献记载,噎膈的表现与食管癌十分相似。《内经》记载:“脾脉微急,为膈中,食饮入而还出,后沃沫。”说的是饮食进入后又吐出,伴有吐涎沫,很象食管癌的表现。《诸病源候论》中说:“饮食入则噎塞不通,......胸内疼不得喘息,食不下,是故噎也。”描述了食管的梗阻症状。元代朱丹溪明确把噎与膈区别开,《丹溪心法》记载:“其槁在上,近咽之下,水饮可行,食物难下,名之曰噎。其槁在下者与胃为近,食虽可入,食久复出,名之曰膈。”至明代赵养葵指出:“噎膈者,饥欲得食,但噎塞迎逆于咽喉胸膈之间,在胃口之上,未曾入胃,即带痰吐而出。”明确说出了病变部位在咽喉与胃之间,即食管部位,由此可见古代的噎膈包括了现代的食管癌此病。对于噎膈(食管癌)的病因病机,各医家众说不一。早在《素问》记载:“膈塞闭绝,上下不通,则暴忧之病也。”《诸病源候论·五膈气候》曰:“忧膈之为病,胸中气结烦闷,津液不通,饮食不下,羸瘦不为气力。”认为噎膈的发生与忧思暴怒,气机郁结,津液不行有关。朱丹溪《局方发挥》的噎膈反胃心法中对噎膈的病因及整个发病过程有详细描述:“夫气之初病也,其端甚微,或饮食不谨,或内感七情;或食味过厚,偏助阳气,积成膈热;或资禀充实,表密无汗;或性急易怒,火热炎上致津液不行,清浊相干......自气成积,自积成痰,积而久也,血液俱耗,胃脘干槁。”丹溪认为噎膈早期在气,由多种原因导致火热炎上,津液不布,最终致津液衰耗,胃脘干槁。《景岳全书·噎膈》中说:“酒色过度则伤阴,阴伤则精血枯涸,则燥结病于下。”景岳提出噎膈的发生与酒色过度耗伤阴血有关。赵献可则认为主要是肾水的枯涸而致,在《医贯·噎膈论》中说:“盖肾主五液,又肾主大小便,肾水既干,阳火偏盛,煎熬津液,三阳热结。”徐灵胎评《临证指南医案》:“噎膈之证,必有瘀血、顽痰、逆气,阻隔胃气。”综上所述,噎膈的发生与忧思暴怒、酒色过度、瘀血、顽痰、逆气、阴血枯涸等有关。笔者认为噎膈的发生是本虚标实,本虚是指阴血亏虚,特别是肾水的枯涸,标实是指瘀血、痰阻、逆气。本虚是疾病的本质,贯穿疾病的始终,标实是在疾病的不同阶段派生的不同表现。是指阴血亏虚,肾水枯涸作为发病的基础,加上忧思暴怒、酒色过度、食味过厚等因素终至发病,发病后可见瘀血、顽痰、逆气表现。赵献可、马培之都提及此病,少壮之人不病,多见于高年衰老之人,老人天真已绝,只有孤阳,只以养阴为主,证实了笔者的观点,并提出了治法。

　　2　临证体会　在噎膈(食管癌)发病的整个过程中,尽管“阴血亏虚,肾水枯涸”本虚贯穿疾病过程的始终,但不同的发病阶段又表现出各自的特点,多为瘀血、顽痰、逆气等标实的表现。早期病在气分,气逆不降,津液不布,聚而成痰,痰气交阻咽喉胸膈之间。此期的症状多表现为吞咽不顺,胸膈满闷,嗳气不舒,呕吐痰涎,情绪舒畅时诸症稍有减轻,反之加重,舌质干红、苔薄白。治以降气化痰,开郁润燥。方以启膈散为主,此方甘凉滋润,行气解郁化痰而不伤阴。若痰涎雍盛,大便秘结者,可加用昆布丸化痰散结。用药切忌大量应用辛香燥热之品破气散结,逞一时之快,劫伤阴血,其后必加重病情。病例:李某,男性, 78岁。主因吞咽不畅1月,2004年6月就诊于我院。经胃镜发现食管中段新生物,病理活检为食管鳞状上皮癌，因其本人断然拒绝手术及放化疗, 2004年6月就诊于中医。患者形体偏瘦,精神尚佳,食欲尚可,可进半流食。进食固体食物时觉哽咽不顺,偶有呕吐痰涎,口干喜饮,嗳气频频,脘腹胀满,大便干燥, 3d1行,舌质红、苔薄白欠润,脉弦涩。启膈散加减治疗:郁金、沙参、丹参、川贝、旋覆花、苏梗、山豆根各10g,茯苓、山药、代赭石、威灵仙各20g,急性子15g。每日1剂,水煎服。下午服用六味地黄丸10g。6剂后,患者梗塞感减轻,嗳气腹胀大减,大便干燥减轻,可2d1行。后仍以此方为基础加减长期治疗,至今患者健在,病情基本稳定。中期病在血分,气结日久,血瘀不行,结而日久,阴血耗衰,胃脘干槁。此期多表现为食不得下,或食后即吐出,口燥咽干,胸部疼痛,大便坚如羊屎,面色晦暗,肌肤甲错,舌质暗干燥,脉细涩。治以养血润燥,化瘀散结。方以桃红四物汤为基础加用散结止痛之药治疗,如木鳖子、急性子、肿节风、徐长卿等。桃红四物汤中四物汤养血活血润燥,加桃仁、红花增强活血化瘀之效。此期患者梗塞症状较重,可用通道散(硼砂、硇砂、冰片、牛黄、象牙屑、玉枢丹)缓解梗塞症状,此期患者体质衰弱,不可过用破瘀攻伐之类,耗伤气阴。病例:赵某,男性, 65岁。2001年被我院诊断为食管癌,行放射治疗后缓解, 2年后复发,进食梗塞症状逐渐加重,曾应用化疗效不佳, 2003年12月就诊于中医。形体消瘦,面色晦暗,症见下咽困难,仅可进流食,食后呕吐痰涎,胸背疼痛,夜间尤甚,大便燥结,数日一行,舌质暗、边有瘀斑、苔白而干,脉细涩。用桃红四物汤加味治疗:生地、熟地、当归各20g,丹参、川芎、肿节风各15g,石见穿、赤芍、桃仁、红花、全蝎、木鳖子、急性子、姜半夏各10g。每日1剂,水煎服。并以水调通道散2g为糊状,徐徐咽服。吞服通道散后,患者梗塞感大大缓解,可进面条之物,服汤剂12付后,疼痛便秘等症均减轻。晚期由单纯的阴血亏虚,发展为气虚阳微,阴阳两虚。顽疾迁延日久,最终阴损及阳。此期多表现为饮食不下,面色苍白或萎黄,肌肤不荣,大肉已削,形寒肢冷,少气懒言,面足浮肿,口干唇燥,便干量少,舌质淡,脉虚细无力。此期应益气养血,温阳滋阴。方可选用十全大补汤或右归丸合左归丸(原方水煎服),可加半夏、陈皮、荷叶等和胃降逆,醒脾开胃之品。此期患者衰弱已极,切忌攻伐。至此期正衰已极邪气亢盛,难收良效。除以上分期外,临床上还多见一种情况——食管癌术后,此时病灶已祛除,一部分患者无明显症状,另一部分患者表现为厌食、胀满、烧心等术后消化功能紊乱。对于前者,要针对本虚——阴血亏虚治疗,方用左归丸、四物汤、六味地黄丸等;对于后者,先健脾和胃,可用四君子汤、小建中汤等调整消化功能,然后转入对本虚的治疗。“急则治其标,缓则治其本”术后阶段的中医治疗很重要,针对本虚治疗是预防复发转移的关键,此时标急已除,针对其本治疗,以断病源,可起到预防复发转移的作用,以提高生存期。

　　3　体会与展望　目前,食管癌的治疗仍是一难题,尽管手术、放射治疗有一定疗效,但患者远期生存率仍很低。特别是中晚期患者错过手术时机,疗效更差。中医药治疗食管癌,有广阔的应用范围,对中晚期患者可单独使用,也可联合放疗使用,对于年老体衰不耐受手术患者的应用,对于复发转移患者的应用;对于术后患者的应用。历代文献中对噎膈的病因病机,治疗方药有较多论述,但其认识不尽一致。希望在临床中结合先贤的认识,与同道共勉,对其病因病机治疗方药得到较为一致的观点,以指导临床治疗,提高临床疗效。