作者：王苗娟1 嵇冰2 刘振东1 谢长生1 贾建义3 何富乐3

　　指导老师：周维顺1

　　单位：1.浙江省中医院 2.湖州市中医院 3.杭州市第一人民医院
 

　　鼻咽癌是我国常见的恶性肿瘤之一，其中以我国南方如广东、广西、福建等省的发病率较高。因此，对本病进行及时的诊断、采用合理的治疗原则，从而进行中西医结合综合治疗，进一步提高诊治率是当今恶性肿瘤防治的一个重大问题。

　　祖国医学认为鼻咽癌相当于中医的“真头痛”、“上石疽”、“失容”、“鼻渊”、“控脑砂”等范畴。发病病因主要是肺气不宣，上焦热盛、肝郁气逆化火，肺、肝、胆毒热灼津液为痰，痰火上结，搏于少阳，进而气、血、痰、毒互结，阻塞经络而成肿瘤。

　　现代医学认为本病可能与遗传(神经遗传、家族聚集性、血型基因)、病毒(尤其是EB病毒)感染、环境污染及维生素A缺乏等因素有关。

　　本病在现代医学中常分为颅神经型(上行型)、颈淋巴结广泛转移型(下行型)、颈淋巴结广泛转移合并颅神经型(上、下型)、未定型(局限型)。组织细胞学分型又可分为：低分化鳞癌(占85%)，未分化癌和高分化癌，泡状核癌及低分化腺癌和高分化鳞癌都较少见。

　　祖国医学将本病分为肺热型(病属早期)、气郁型(颈淋巴结转移为主)、毒热型(颅神经受侵为主)、痰浊内蕴型、气血双亏型。但不论哪型，到晚期都可引起扩散转移，如局部扩散转移(向鼻咽部四周邻近组织器官侵犯转移)、局部或全身淋巴结转移、血行转移(如颅脑、骨、肝、肺等脏器转移)。

　　临床上有回缩性血涕、单侧性耳鸣，听力减退、耳内闭塞感、不明原因的颈淋巴结肿大、 面部麻木、复视、伸舌偏斜、舌肌萎缩、头痛等症状者都应考虑到本病的可能。辅助检查1、 鼻咽镜检查：包括间接鼻咽镜检查和纤维鼻咽镜检查。可以观察到鼻后孔、鼻中隔、鼻腔后部、鼻咽侧壁、咽鼓管、侧窝、软腭背面和后壁等。2、X线检查：可以了解肿瘤范围和颅底骨破坏情况，有利于作出鼻咽癌的分期、制定放疗计划、随访病人和评价预后。X线常用检查有鼻咽侧位片及颅底摄片检查。3、放射性核素骨显象诊断：是一种无损伤性和灵敏度高的诊断方法。通常认为骨扫描诊断骨转移阳性符合率比X线摄片高30%，且可以早3-6个月检出病灶。4、CT或MRI检查：可以了解鼻咽腔内肿瘤的部位、管腔是否变形或不对称，咽隐窝是41<变浅或闭塞。此外还可以显示鼻咽腔外，如鼻腔、口咽、咽旁间隙、颏下窝、颈动脉鞘区、翼腭窝、上颌窦、筛窦、眼眶、颅内海绵窦以及咽后、颈部淋巴结有无转移。5、B超检查：在鼻咽癌病例主要用于肝脏、颈、腹膜后和盆腔淋巴结的检查，了解有无肝转移和淋巴结密度、有无囊性等。6、血清学诊断：由于鼻咽癌患者血清中EB病毒抗体水平与其他恶性肿瘤患者和健康人之间存在非常明显的差异，因而可用作鼻咽癌的辅助诊断方法。7、病理学诊断：鼻咽癌最后确诊的依据是病理学诊断，虽然临床症状、体征、X线、CT和血清学诊断提示为鼻咽癌，仍须有病理学明确诊断。鼻咽癌活组织采取方法有以下几种： 1)经口腔咬取活检法(最常用方法)：2)经鼻腔的鼻咽活检法;3)鼻咽部细针穿刺。

　　对鼻咽癌的治疗目前还是主张中西医综合治疗，根据病情，灵活应用手术、放疗、化疗(包括全身静脉、局部动脉插管和本身阻断化疗)、中药及免疫治疗等治疗手段。放射治疗：放射治疗被公认为鼻咽癌首选治疗方法。原因是多数鼻咽癌为低分化癌，对放射线的敏感性高，并且原发灶和颈部淋巴结区域容易包括在照射野内。鼻咽癌的放射治疗可分为根治性放射治疗和姑息性放射治疗。鼻咽癌放射治疗的适应证和禁忌证：根治性放疗的适应证：①全身状况中等以上者;②颅底无明显骨质破坏者;③CT、MRI片示咽旁无或仅有轻、中度浸润者;④颈淋巴结最大直径小于8cm，活动，尚未达锁骨上窝者; ⑤无远处器官转移者。姑息性放疗的适应证：①KPS分级60分以上;②头痛剧烈，鼻咽有中量以上出血者;③有单个远处转移者或颈淋巴结转移大于10cm。经姑息放射后如一般情况有改善，症状消失，远处转移灶能控制者，可改为根治性放射治疗。放射治疗禁忌证：①KPS分级60分以下者;②广泛远处转移者;③合并急性感染病者;④放射性脑脊髓损伤者。放射治疗后复发再放疗原则，具有下述情况者不宜再放射治疗：①同一靶区(包括鼻咽及颈部靶区)放疗后复发时间未满一年;②放射治疗后出现放射性脑病或放射性脊髓病;③鼻咽部靶区总疗程不宜超过三个疗程，颈部靶区不宜超过两个疗程。放射剂量和时间：①连续放射治疗：每周5次，每次200cGY，总量TD6000～7000cGY/6～7周。②分段放射治疗：一般把放射治疗分成两段，每周5次，每次200cGY，每段约3.5周。两段之间休息四周，总剂量TD6500～7000cGY。

　　手术：鼻咽癌原发灶切除术：手术适应症：①分化较高的鼻咽癌，如腺癌，鳞癌I、II级恶性混合瘤的早期病例。②放射治疗后鼻咽局部复发，病灶局限于顶后或顶前壁，或仅累及咽隐窝边缘，而无其他部位浸润，无张口困难，体质尚好者。⑨放疗已给予根治剂量，鼻咽原发灶尚未消失或出现抗放射现象者，休息一个月后可行手术切除。手术禁忌症：①有颅底骨质破坏或鼻咽旁浸润，颅神经损害，远处转移者。②有肝肾功能不良，全身情况欠佳者。3、化学治疗：鼻咽癌化疗的指征： ①Ⅳ期患者以及Ⅳ期有明显淋巴转移者;②任何病人怀疑有远处转移者;③颈部区域淋巴结巨大块状转移，作放疗前诱导性化疗;④作为放疗前增敏作用的化疗;⑤作为放疗或手术治疗后辅助性化疗。常用的化疗方案：①CBF方案：环磷酰胺600～1000mg/次，静脉注射，第1、4天应用。争光霉素15mg/次，肌肉注射，第1、5天应用。5—氟尿嘧啶500mg，静脉注射，第2、5天应用，疗程结束后休息l周，共用4个疗程。有效率为60.8 %。②PFA方案：顺氯氨铂20mg和5一氟尿嘧啶500mg，静脉滴注5天;阿霉素40mg，疗程第1天静脉注射。3～4周后重复一次，有明显缩小肿瘤作用。③PF方案：顺氯氨铂20mg/m2和5一氟尿嘧啶500mg/m2，静脉滴注，连用5天后休息2周，可用2～3个疗程。此方案可用于放疗前使肿瘤缩小，或用于单纯化疗的病例，有效率为93. 7%。中医治疗：大多数病人来就诊时已属于晚期，失去了手术、放疗和化疗的机会，故中医中药成为主要治疗手段。祖国医学对本病的治疗原则是：根据不同分型采用不同的治则。基础方为：鹅不食草30g、猫爪草60g、夏枯草30g、苍耳草30g、辛夷15g、生炒米仁各30g、石上柏30g、山豆根10g。肺热型加用宣肺清热、消肿散结药，即基础方加瓜蒌30g、射干10g、白芷10g、炒黄芩12g、半枝莲30g、蛇舌草30g、浙贝10g。气郁型则基础方加清肝泻火、消肿散结药如野菊花30g、蛇莓30g、青陈皮各10g、制香附10g、炙乳香、没药各10g、元胡15g。毒热型则基础方加清热解毒、熄风通络药，如丹皮10g、钩藤30g、全蝎3g、鸡血藤30g、丝瓜络10g、半枝莲30g、焦山栀10g、蛇舌草30g。痰浊内蕴型基础方加健脾燥湿、化痰软坚药，如半夏10g、苍术10g、杏仁10g、浙贝10g、胆南星9g、猪苓15g、茯苓15g。气血双亏型则基础方加补气益血、祛瘀散结药，如生黄芪30g、白术10g、党参10g、当归15g、丹参30g、鸡血藤30g、炙甘草5g。

　　此外，对放疗后的鼻咽癌病人，中医治疗的原则宜清热解毒，生津润燥，清补气血，健脾和胃，滋补肝肾;对于化疗后的病人宜温补气血，健脾和胃，滋补肝肾。如出现发热反应时则可酌加清热解毒之剂。

　　对本病治疗经动物实验和临床验证后确有肯定疗效的药物有：半枝莲、蛇舌草、猫爪草、 石上柏、苍耳草、山豆根、夏枯草、野菊花、鹅不食草、蒲公英、菝契、马勃、射干、黄芩、 天冬、元胡、山慈菇、露蜂房、白英、蛇六谷、龙葵、蛇莓等。有肯定疗效的中成药有：西黄胶囊、华蟾素片等。

　　免疫治疗：免疫治疗的原则：免疫治疗必须在手术、放化疗前及手术、放化疗后进行，不能在手术或放化疗期间应用。其机理是因为手术、放化疗时机体免疫效应细胞也受到严重杀伤和损害，因此，如果此时应用免疫药物治疗，免疫效应细胞就不能发挥最大免疫效应作用。常用的免疫治疗药物有：干扰素(尤其a—IFN，如赛若金)、白介素2(IL-2)、胸腺肽、乌体林斯、力尔凡、卡介苗(BCG)、短小棒状杆菌菌苗(CP)、转移因子(TF)、左旋咪唑、肿瘤坏死因子、植物血凝素、免疫核糖核酸等。

　　总之，对鼻咽癌采用中西医结合综合治疗的方法，全面综合分析病情，辨证确切，用药得当，相信一定能获得满意而理想的疗效。