肿瘤治疗相关并发症的中医外治法问题及对策

　　作者：丁井永，郑瑾，史恒军，任秦有

　　工作单位：　第四军医大学唐都医院 中医科暨中西医结合肿瘤专科
 

　　【摘要】：外治方法是中医的特色之一，应用范围广泛。结合文献报道及科室经验，对临床肿瘤治疗过程中相关并发症的中医外治方法，分析目前中医外治法存在的问题及后续工作对策，期望为中医外治法的发展提供一些借鉴。

　　【关键词】中医外治法;骨髓抑制;放射性损伤;问题及对策

　　据世界卫生组织统计2012年全球总数一半以上的癌症新增病例和癌症死亡人数发生在欠发达地区，分别为56.8%和64.9%，而这些比例将在2025年进一步增加[1]，预计2025年前，全球每年新增癌症病例数将高达1930万。同样在我国，恶性肿瘤死亡率也在逐年上升，已成为我国居民死亡原因之首[2]。免疫治疗、靶向治疗已经运用于临床，显现越来越重要的地位，但传统的手术、放疗、化疗在较长时期内依然是恶性肿瘤的主要治疗手段，其治疗期间伴随的不良反应给众多患者带来不小的经济以及心理、身体压力。

　　中医学作为我国传统医学之一，无论在民间还是官方医疗机构，在恶性肿瘤的治疗及伴随症状治疗中始终发挥着积极作用，尤其在那些不愿或不能接受手术、放疗、化疗的年老体弱、经济条件差以及晚期患者，中医疗法更是发挥着不可或缺的重要作用。在中医疗法中最常见的是内服丸散膏丹汤剂，殊不知中医外治法的治疗历史同内服药物一样源远流长，《灵枢·痈疽》记载“发于腋下赤坚者，名日米疽，治之以砭石，欲细而微，疏砭之，涂以豚膏”文中所谓豚膏即是猪油制成的外用膏剂。可以说中医外治法在减轻患者身心负担的同时，也丰富了恶性肿瘤治疗的手段，为患者的生存及提高生活质量作出了积极贡献。

　　现结合相关文献以及本科室经验，将临床恶性肿瘤治疗期间常见伴随症状的中医外治方法以及存在的问题作一讨论，供同道参考。

　　一 中医外治法临床应用

　　1、化学性静脉炎

　　化学性静脉炎是治疗药物治疗期间最常见的一种输液反应，其原因是药物刺激或药物外渗(如重酒石酸长春瑞滨、甘露醇注射液、乳酸环丙沙星注射液、氯化钾溶液、10%葡萄糖注射液等等)。临床表现主要为沿静脉走向发生痛、热、肿、红，或发生沿穿刺静脉端呈红色树枝样或条索状改变，严重者可发生静脉栓塞或静脉硬结，甚至引起血管或组织坏死，偶尔会伴有发热、畏寒等全身症状。临床上常用硫酸镁湿敷法治疗静脉炎，但效果有限。中医学根据其临床表现可将静脉炎归为“脉痹”、“恶脉”等范畴，因药物攻伐、静脉穿刺直接伤及脉络及毒、邪、湿、热外侵，从而使脉道瘀血阻滞，不通则痛，气血不畅，则凝聚肌肤，血热内蕴则出现局部发红，瘀血内蕴而发热，津液输布受阻则肿胀[3-4]。瘀、湿、热搏结脉道，气血运行不畅，则红、肿、痛、热。《千金备急要方》谓“脉道阻塞则肿，气血瘀滞则痛，久瘀而生热”。

　　在临床发生静脉炎后首先予以去除诱因，可予以中药外用，或清热解毒，或凉血止痛，或通络散结，常用治疗方法为：

　　1、生药外敷 在当令季节，治疗可予以新鲜生药，捣成糊状或切成片状外敷于皮肤，常用外敷的药物有大蓟、小蓟、紫花地丁、芦荟、蒲公英、蚤休等等，文献报道以及临床证实轻症患者可以予以马铃薯[5]切片外贴患处，具有一定效果。

　　2、膏药外敷 膏药在中医外治上占有重要地位，历代医家均有所发挥，尤以清代吴师机《理瀹骈文》最为代表，其一生致力中医外治研究，大力提倡膏药的应用，为后世医者予以中药膏剂外用治疗静脉炎提供了很好的思路，如陈谦[6]等用黄连、黄芩、黄柏、黄芪、白芷自制中药外敷与硫酸镁湿敷比较治疗静脉炎临床疗效明显，结果具有统计学差异( P<0.05)。也有学者使用中成药如云南白药[7]、马应龙麝香痔疮膏[8]等取得满意疗效。

　　我科以紫花地丁、石膏等为主自制的药膏外涂输液部位预防和治疗化学性静脉炎，经过多年使用，临床疗效明显，已经申请专利，形成院内制剂使用。

　　2、骨髓抑制

　　最大限度地降低肿瘤负荷，是提高患者生存率及生活质量的重要前提，然而放疗、化疗目前仍是恶性肿瘤治疗中降低肿瘤负荷的重要手段，但在临床应用过程中放射线和化疗药物在杀伤肿瘤细胞的同时也会对影响正常组织细胞，正所谓“放疗伤真阴，化疗伐生气” [9]。其“生气”既有精神状态体现的勃勃生机之气，也有脾胃升清降浊之气，更有毛发骨髓生长之气。化疗对骨髓生气的损害主要是其造血功能的障碍，首先主要表现为白细胞的下降，其次是血小板减少，甚至影响红细胞生成，出现全骨髓抑制。为确保化疗顺利进行，探索有效防治骨髓抑制的方法十分必要。许多学者积极探索传统医药在防治骨髓抑制方面的方法和药物。

　　程俊[10]在肺癌化疗期间，予以参附注射液穴位注射，取穴双侧足三里、三阴交，2个疗程后，治疗组白细胞、血小板减少，血红蛋白降低的发生率均显著低于对照组(P<0.05),具有统计学意义。贾书田等[11]用自制脐用升白散(麝香、血竭、肉桂、冰片等)敷于神阙穴，治疗放化疗后白细胞减少患者，治疗后总有效率90.38%。王世彪等[12]用升白膏(附子、黄芪、穿山甲、当归、鸡血藤等)灸敷肚脐及配穴治疗化疗所致白细胞减少症，总有效率为91.89%。路玟等[13]对化疗的肿瘤患者，在其大椎、膈俞、脾俞、肾俞及足三里等穴位贴敷扶正升白膏进行临床观察，发现扶正升白膏能刺激骨髓造血系统，提升以粒细胞为主的中性白细胞，使外周血中自细胞增多，明显改善临床症状，从而达到抑制、减缓化疗药物的骨髓抑制作用，保证化疗的顺利进行。

　　艾灸具有温经散寒，扶阳固脱，消瘀散结的作用，同时借助温热刺激也能改善微循环，提高机体免疫功能。一些患者化疗后常表现为纳差，疲乏，懒言，自汗等阳气虚弱之候，艾灸对于化疗后白细胞下降疗效确切，已经得到临床证实[14-16]，且艾灸费用低廉，安全性高、操作方便，应用广泛。对于化疗期间骨髓抑制导致白细胞、血小板等下降者，我科在结合辨证中药治疗的基础上，常以关元、气海、脾俞、膈腧、肾俞等穴位为主进行艾灸或毫米波治疗仪穴位治疗，在艾灸治疗前让患者或其委托人签署知情同意书，告知风险和注意事项，艾灸期间注意观察，小心操作，以局部出现轻微的红热为止，对于年龄大，反应迟钝或对热刺激不敏感者尤其要注意避免烫伤。

　　3、急性放射性皮肤、黏膜损伤

　　中医理论认为放射性属于火热之毒，放射治疗为加温疗法，其为害主要是伤及人体真阴，所谓“放疗伤真阴”[9]，在放射治疗过程中，因肿瘤部位及照射剂量、分割计划不同，一些患者真阴灼伤，火毒为患，会出现急性放射性皮肤或黏膜损伤，被照射皮肤局部表现为局部皮肤潮红，烧灼样疼痛，脱屑甚至表皮剥脱，口腔黏膜会出现溃疡，出血，甚至感染，食管黏膜损伤会导致患者吞咽疼痛，甚至恐惧进食，导致营养不良，给患者带来极大的痛苦，也影响治疗的顺利进行。此时应对受照射部位的皮肤或粘膜进行药物保护，以免出现放射性溃疡或溃疡后出血、穿孔，甚至危及生命。结合放射线火热之性，治疗上主要是清热解毒，养阴凉血，我科临床主要采用自制紫草油纱条覆盖被照射部位皮肤，或者用自制紫草油或蛋珍油涂抹皮肤，2-3次/日，直至症状完全缓解，或者放疗结束。对于鼻咽部放疗者预防性予以蛋珍油含服，形成溃疡者予以双料喉风散局部喷洒，蛋珍油含服。胸部放疗者常规予以自制蛋珍油1ml，3次/日，缓慢含服，临床疗效确切，明显减少了患者放射性食管炎的发生率，大大提高了放射治疗依从性，基础实验也从分子机制方面给疗效提供了支持[17-18]。

　　当然国内有相当多学者采取其他中药治疗放射性皮肤或黏膜损伤，也取得了一定的疗效[19-23]，值得进行临床验证和探索。

　　4、恶心、纳差、便秘等消化系统症状

　　肿瘤患者在化疗、放疗以及癌痛规范化治疗期间，常因化疗药物、放射线以及阿片类药物副作用引起恶心、呕吐、纳差，便秘等症状，给临床抗肿瘤治疗或者癌痛的规范化治疗带来干扰，甚至恶心、纳差、便秘等症状就是促使患者就诊的主要因素。此时患者对内服药物具有一定的抵触心理，即使部分患者接受中药内服治疗，但汤剂的口味也给患者带来一定的不适感，外治法此时就成为患者乐于接受的治疗途径之一。

　　我们根据中医临床辨证观察，此类患者多属脾胃虚弱，升降失司，气机郁滞。采用隔物(姜、附子、盐)艾灸疗法，选择天枢、水分、上脘、中脘、下脘、足三里、神阙等穴位来治疗，常常能使这些症状得到改善。

　　对于部分接受中药治疗的患者，我们利用肠道的吸收功能，将中药药液加温后，予以肠道滴入或结肠途径治疗仪，使药液在肠道内吸收发挥作用，既能克服药物的不良味道，又能一定程度上发挥中医辨证论治特长，也能解决化疗、放疗以及阿片类药物引起的便秘。

　　二 中医外治法存在的问题

　　从文献报道及科室实际临床应用中我们体会到，肿瘤的辅助中医外治法应该说百家争鸣，成果颇丰，但是对照临床需求以及临床研究评价要求，尚有很大的不足，主要表现在以下几个方面：1缺少随机、对照研究，文献报道资料的可信度较差。目前大多文献报道的研究仔细分析会发现大多设计不严，数据资料可疑，尽管不设立对照、个案报道或个人经验具有可借鉴之处，但是资料的可信度差，说服力不强。2 临床疗效评价不统一规范。3部分组方复杂，成分多样，机理不明。4剂型落后，药物稳定性及疗效难以保证。目前文献报道外治剂型多数还是较为原始的剂型，大多是散剂，或用外敷膏剂，但因皮肤条件以及加工条件限制，药物的稳定性、有效成分以及疗效稳定性不能得到保证。5基础研究不够深入，后续工作缺乏。目前大部分文献报道的外用治疗药物，仅仅限于临床报道，大多没有后续的基础研究，限制了临床的推广使用。

　　三 中医外治法存在问题的对策

　　(1) 积极借鉴现代医学的研究思路，科学设计，加强临床研究。目前文献报道的所谓临床研究缺乏严密的科学设计，还只是停留在一般临床观察，重复性差，未来需要严格研究设计，结合基础的药理药化实验研究分析，揭示药物的有效成分，为规范化、统一化提供理论支撑。

　　(2) 借鉴和吸收现代科研成果，促进中医外治的现代化。借助现代科技，提高药物吸收效率，确保药物成分的稳定性、一致性。

　　(3)加强剂型改革，提高药物疗效。药物是临床疗效的基础，以西药为例，同样的药物成分，国内仿制药和国外原研药的临床疗效存在一定的差异，这很大程度上和国内厂家在药物成分释放技术、辅料等工艺水平有很大关系。目前西药的控释技术、透皮吸收技术发展很快，可以成为中药外治剂型改革的借鉴。

　　四 展望

　　在肿瘤的治疗中，中医外治法在过去和内治并驾齐驱，但是随着现代医学的发展，中医外治法已经有所忽视，但是随着肿瘤的治疗，现代医学也显露出了一定的局限性，这给中医外治疗法提供了施展本领的舞台，相信在广大中医、中西医临床工作者的探索下，恶性肿瘤的辅助中医外治法一定有所建树，造福广大患者。

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