膀胱癌中西医诊治新进展

　　作者：王苗娟1 嵇冰2 刘振东1 谢长生1 贾建义3 何富乐3

　　指导老师：周维顺1

　　工作单位：1.浙江省中医院 2.湖州市中医院 3.杭州市第一人民医院

　　膀胱癌是目前泌尿系统恶性肿瘤中最常见的一种，其发病率、死亡率高。通过多年来对膀胱癌诊治的深入探究，现就该疾病的病因、病机、诊疗的一些进展作如下介绍。

　　膀胱癌相当于祖国医学中的“癃闭”、“溺血”、“血淋”等范畴。其发病机理主要是由于肾气不足、水湿不化、脾肾两伤、运化失职、毒热内生、蕴结膀胱，且经久不愈，毒邪腐肉瘀积膀胱而成。现代医学认为膀胱癌的病因不是十分清楚，但通过研究和诸多现象表明，该病与很多化学致癌物质作用有关，如芳香胺族的2—萘胺、1—萘胺、联苯胺、糖精、环已氨基酸钠、非那西汀等。另外还与吸烟、病毒感染、各种慢性刺激(结石、血吸虫卵)、内源性色氨酸代谢异常以及遗传等因素等有关。

　　西医分型：1、组织学分型：90%以上来源于移行上皮细胞，5%~ 10%为鳞癌，2%~3%为腺癌。2、根据TNM分期，可将膀胱癌分为五期：O期(Tis或Ta、No、Mo)为原位癌或非浸润性乳头状癌，无区域性淋巴结和远处转移。I期(TINoMo)为肿瘤侵及上皮下结缔组织，无区域淋巴结和远处转移。II期(T2NoMo)为肿瘤侵及浅肌层，无区域淋巴结和远处转移。III期(T3aN2或T3b、No—N2、Mo)肿瘤侵及深肌层或膀胱周围脂肪组织，可伴有单个不超过5cm的区域淋巴结转移。IV期(T4NoMo或任何T、NI～N3、Mo或任何T、任何N、M1)即肿瘤侵及附近组织器官如前列腺、子宫、阴道、盆壁、腹壁或任何区域淋巴结转移及远处转移。

　　中医分型：祖国医学遵循辨证论治的原则，根据不同的症候表现将本病分为肾气亏虚型、湿热蕴结型、瘀毒内结型。

　　在病史中如老年人尤其50～70岁患者出现间歇性无痛性血尿，或有时合并有尿频、尿痛，甚则出现排尿困难、尿液涓滴不畅，下腹部可触及肿块，并有低热、消瘦等恶病质体征，在排除增生性、放射性膀胱炎、前列腺增生、结核性肉芽肿、原发性膀胱淀粉样瘤、膀胱软斑症外，应首先考虑到本病的可能。相关辅助检查：1、尿常规检查：可判断血尿的存在，利用此方法可发现早期膀胱癌患者，也可作为高危人群的常规检查项目。2、尿脱落细胞检查：膀胱癌病人约85%尿脱落细胞检查可呈阳性。3、X线造影检查：可了解膀胱充盈情况和肿瘤浸润的范围、深度。结合肾盂和输尿管造影可了解是否肾积水、输尿管浸润及浸润的程度等。4、膀胱镜及组织活检：可以直接看到癌肿的生长部位、大小、数目、形状、有无蒂、浸润范围，是否合并出血。对发现病灶或可疑者则通过组织活检而做出细胞学诊断，是确诊的关键依据。5、CT检查：当膀胱肿瘤组织向腔内或壁外生长及出现转移时，CT成像可充分显示其形状、大小，准确率在80%左右。此表现对膀胱癌的分期有一定的帮助。6、其他：B超检查、利用血卟啉衍生物(HPD)进行光敏检查和放射性核素99mTc标记血卟啉衍生物(99mTc-HPD)检查等。

　　膀胱癌是泌尿生殖系统中最常见的一种恶性肿瘤，发病年龄多在50-- 70岁之间，尤以男性更为多见，且大多数病人在确诊时已属晚期，手术机会早已错过，所能采用的现代综合治疗方法都被限制在放、化疗和中药、免疫、电烙术、激光冷冻等治疗。但放化疗等对本病的治疗毒副反应极大，疗效仍欠理想，病人接受程度较差。因此，目前中医中药和免疫治疗仍是本病的主要治疗手段之一。西医治疗：1、治疗原则：0～II期：行保留膀胱的手术、电烙术、激光冷冻等，术后灌注化疗药物，必要时术后行放疗。III期：可选择性行部分膀胱切除术，术前、术后放疗，术后巩固化疗等。IV期：以放疗和化疗为主。2、局部治疗：对于复发的浅表膀胱癌通常采用腔内化疗，可减少肿瘤复发的数目及降低手术切除过程中瘤细胞种植的机会。常用的局部化疗药有：(1)噻替哌(TSPA)：以30～60mg依次平、俯、左、右侧位各15分钟轮换各2小时做膀胱内灌注，每周一次，共6～8次，有效率约50%，其中半数患者CR。(2)丝裂霉素(MMC)：被认为是最安全、最有效的药物之一。以药物40mg溶于NS 60ml中，每周一次膀胱内灌注，连用8周。然后改为每月一次×12次，由于其分子量大，不能被膀胱粘膜吸收，极少发生骨髓抑制。(3)阿霉素(ADM)：一般认为50mg的剂量比较合适，以40～50mg溶于50----60ml注射用水中每周膀胱内给药一次×4-6次，然后每月一次×6次，在有效的病人中约2/3为CR。局部免疫治疗：目前有肯定疗效的药物有干扰素IFN、卡介苗等。如万复因(IFN a -lb)600万u每周2次经导管注入膀胱，8周为一疗程。而卡介苗(BCG)被认为是迄今为止治疗表浅性膀胱癌最为有效的免疫制剂。方法是将本品120mg悬浮于生理盐水50ml中，每周1次×6次，之后改为每2周一次×6次，本品有效率可达70%。但近期也有人认为疗效不如丝裂霉素。3、全身化疗：T2以上的浸润性膀胱癌行全膀胱切除时，约半数的病人已有远处转移(微小病灶)，多预后不良。综合治疗可提高生存率，但目前循证性肯定结论的资料不多。近年采用术前辅助化疗作为诱导治疗引起关注，多用MVP和M-VAP有案。晚期不能切除的膀胱癌以化疗为主，近年来由于新方案的应用，药物剂量的提高，CR率达50%，有效率也达到70%左右。单药中仍以顺铂(DDP)的疗效最好，达30%以上，甲氨喋呤(MTX)次之，也接近30%。常用的联合化疗方案如下：(1) M-VAP方案：MTX 30mg/m2，静脉滴注，第1，15，22天;VLB 3mg/m2，静脉滴注，第3，15，22天;ADM 30mg/m2，静脉滴注，第2天;DDP 70mg/m2，静脉滴注，第2天。每4周重复×2～4周期。如病人曾做过盆腔照射2500cGy以上，ADM的剂量减为15mg/m2，如白细胞<2.5×109/L，血小板<100×109/L，或有粘膜炎，第22天的药物不用。其有效率达67%。(2) CAP方案：DDP 70mg/m2，静脉滴注，第1天，辅以水化;CTX 250mg/m2，静推，第2天;ADM 45mg/m2，静推，第3天。21--- 28天为1周期×3周期。本方案治疗尿路移行上皮癌的有效率在46%左右。(3) GC方案：GEM1000mg/m2，静脉滴注30分钟，第1，8，15天，DDP 70mg/m2，静脉滴注，第2天;每28天为一个周期。该方案近年国外各研究中心报道其有效率可达到57%。

　　免疫治疗也是膀胱癌的重要治疗手段。免疫治疗的原则：免疫治疗必须在手术、放化疗前及手术、放化疗后进行，不能在手术或放化疗期间应用。其机理是因为手术、放化疗时机体免疫效应细胞也受到严重杀伤和损害，因此，如果此时应用免疫药物治疗，免疫效应细胞就不能发挥最大免疫效应作用。常用的免疫治疗药物有：干扰素(尤其a-IFN，如赛若金)、白介素2 (IL-2)、胸腺肽、乌体林斯、力尔凡、卡介苗(BCG)、短小棒状杆菌菌苗(CP)、转移因子(TF)、左旋咪唑、肿瘤坏死因子、植物血凝素、免疫核糖核酸等。

　　中医治疗的原则是根据不同辨证分型采用不同的治则。如属肾虚型，宜益气滋肾、收敛摄血;属湿热型，则宜采用清热利湿、解毒通淋;属瘀毒型，则宜解毒祛瘀、清热通淋;对放疗后的病人宜清热解毒，生津润燥，清补气血，健脾和胃，滋补肝肾;对于化疗后的病人宜温补气血，健脾和胃，滋补肝肾。如出现发热反应时则可酌加清热解毒之剂。

　　目前对本病治疗中，经动物实验和临床验证后有确切疗效的药物有：半枝莲、蛇舌草、龙葵、蛇莓、白英、白茅裉、车前草、瞿麦、丹参、扁蓄、仙鹤草、黄芪、女贞子、生炒米仁、金钱草、莪术、杠板归、猪苓、小蓟、炒黄柏等。有肯定疗效的中成药有：西黄胶囊、安康欣胶囊、华蟾素片和鸦胆子乳剂等。

　　中药不仅能抑制癌细胞DNA的合成、抑制癌细胞的分裂、诱导肿瘤细胞凋亡，而且还能提高机体免疫功能，间接地抑制肿瘤生长，促进正常细胞生长，减慢肿瘤的生长速度，改善症状，提高患者的生存质量，延长生存期。活血化瘀药尚有抗凝与促纤溶作用，改善肿瘤病人的“高凝状态”，降低血粘度，减少纤维蛋白原。因此与放射治疗合用可减少纤维形成及血管闭塞等副作用。活血化瘀类药还能增加血流量，改善微循环，使抗癌药物和机体的免疫活性细胞容易与癌细胞接触，从而提高疗效。健脾理气药具有提高细胞免疫功能，改善蛋白质代谢，调节肠胃消化、吸收代谢的功能，从而起到间接营养的作用。已知癌证是多因素、多阶段、多基因共同作用的结果，从以上可以看出，中药对膀胱癌的防治也是通过多靶点作用来实现的，显示出其强大的生命力。

　　总之，对膀胱癌患者，只要根据以上诊治原则，合理地对患者不同病症进行有机辨证，就一定能获得理想的疗效。这是单纯放化疗及激光冷冻等治疗方法所不能取代的。因此，为了最大限度的延长膀胱癌患者的存活期、减少疾病痛苦、提高生存率，对膀胱癌的诊治原则

　　和临床用药很值得今后临床中进一步推广和深入研究。