中医外治法治疗恶性肿瘤的现状

　　作者：谢长生1* 王亚坤2 陈赐慧1

　　工作单位：1 浙江省中医院 浙江 杭州 310006 2 浙江中医药大学 浙江 杭州 310053

　　【摘要】：恶性肿瘤给患者带来极大痛苦, 危及患者生命。现代医学治疗恶性肿瘤以手术、放化疗以及分子靶向治疗等多学科综合治疗为主。近年来，在肿瘤治疗领域里，中医外治法在防治放化疗副作用及术后并发症，治疗癌性疼痛、恶性胸腹水、癌性发热、手足综合征、周围神经病变、腹胀便秘等方面取得了良好疗效。该疗法由于疗效确切、实施简便、消化道反应小等优点而日益受到重视，但也存在一些值得思考的不足之处。

　　【关键词】：中医外治法 肿瘤 展望

　　1 前沿

　　伴随着社会经济与生活水平的发展，人类疾病谱也发生着变化。2012年全世界共新增1400万癌症病例，并有820万人死亡，美国最新统计数据表明癌症死亡人数达58,5720人，较2013年提高9‰[1,2];我国第三次死因回顾抽样调查报告显示恶性肿瘤死亡率居于世界较高水平，自2006年开始，不论在中国的城市还是农村，恶性肿瘤在死因中已位列首位[3,4]，根据《2012年肿瘤登记年报》[5]，我国每分钟有6人被诊断为恶性肿瘤。根据肿瘤不同的分期，采取不同的治疗方案，很多患者也会选择中医药的介入，中医在提高患者生存质量和减轻放、化疗不良反应方面有其独特优势，目前主要是以内服汤药为主，而中医外治法等其他方法则应用较少。近年来，随着对恶性肿瘤防治的重视程度的逐年提高，各种治疗模式广泛开展，国内应用中医外治法防治肿瘤也逐渐增多，并且取得了一定的疗效，各医家对此也不断形成自己的思路，现对中医外治法在恶性肿瘤的防治作用进行论述。

　　2 中医外治法概述

　　中医外治法是与内治法相对而言，是指运用药物、手术、物理方法或使用一定的器械等直接作用于患者体表病变部位，从而达到治疗目的的一种传统医学方法。外治法在我国拥有悠久的历史和丰富的经验，早在《素问﹒至真要大论》中就强调“内者内治，外者外治”。医圣张仲景对外治法的发挥更是达到了更高的层次，不论疮疡、外感、多汗、虚脱等均可使用中医外治法，并且有证有方。肿瘤外治法也可见于中医的历代著作，《五十二病方》共载入280余首方子，其中外用方94首，当时已提及用外敷膏药治疗肿瘤的思路。清代吴谦《医宗金鉴》指出，乳岩初起速宜外用炙法，外贴季芝鲫鱼膏;清代名医吴尚先在《理瀹骈文》一书中也对噎膈、反胃、积聚等肿瘤介绍了大量的外治方法，把肿瘤外治法推进了一步[6]。

　　中医外治法内容十分丰富，查阅文献可总结为有外敷法、薄贴法、涂搽法、塞入法、喷吹法、含漱法、灌注法、插药法、吸入法、点滴法、熏洗法、间接外治法如针刺、刮痧、拔罐、足疗等非药物治法。其中针灸，所包括的内容最为丰富，包括针刺、灸治、拔罐、穴位注射等。本文主要以介绍中药外治法为主。

　　3 中医外治法在恶性肿瘤的运用

　　3.1肿瘤早期以辅助治疗为主

　　中医外治法在肿瘤各个阶段都可以应用，早期多以手术，放化疗为主，外治法在肿瘤早期阶段以改善术后并发症，放化疗后带来的不适：如治疗手术后的不适，放、化疗后毒副反应，如胃肠道反应、骨髓抑制，化疗后的静脉炎、周围神经毒性，放疗后皮肤和黏膜损伤及靶向治疗后的皮疹等。郑莉等[7]对近十年的文献进行分析，中医外治法，包括部分针灸疗法，可以很好的改善放化疗、手术、介入治疗等患者的呃逆、恶心呕吐、腹胀便秘等不适感;在预防及治疗骨髓抑制、免疫损伤方面起到很好的效果;改善了患者的饮食、睡眠、提高机体免疫力，缓解抑郁情绪，延长了患者的生存时间。

　　手足综合征是指肿瘤病人在接受化疗或分子靶向治疗的过程中可出现的症状，其特征表现为麻木、感觉迟钝、感觉异常、麻刺感、无痛感或有疼痛感，皮肤肿胀或红斑，脱屑、皲裂、硬结样水泡等。张卫平等[8]用加味桂枝汤外用熏洗防治卡培他滨所致手足综合征疗效，临床观察发现可显著改善患者生活质量，提高患者对化疗的耐受性。孙昕[9]采用自身对照方法观察了通络活血法外治30例化疗或靶向药物导致的手足综合征患者，针对不同证型患者予以适当的辨证加减，结论：中药外治手足综合征疗效确切，可明确改善皮肤损害及自觉症状。周围神经病是指周围运动、感觉和自主神经的结构和功能障碍。临床常见化疗药物引起的周围神经病症状有：各类感觉的异常如冷热感不明显、疼痛或痛觉减弱、针刺感等症状;四肢出现麻木感，尤其在远端;肌肉疼痛、四肢无力甚至肌肉萎缩等。娄彦妮等[10]采用多中心、随机、双盲、对照的临床研究，观察温经通络法外用治疗奥沙利铂化疗后导致周围神经病变的疗效及安全性，该研究共筛选病例102例，对照组予安慰剂外洗，每天2次，连用7天为1个观察周期，结果与对照组相比，疼痛缓解、疗效分级及治疗起效时间均有统计意义，得出温经通络法外用可以减轻奥沙利铂导致的周围神经毒性，并可有效降低分级，改善患者生活质量且安全可靠的结论。此时应用外治法为辅助治疗，其目的是能让患者尽可能减少痛苦，以便手术放化疗等治疗能顺利完成。

　　3.2 肿瘤终末期以对症治疗为主

　　当肿瘤疾病产生发展变化时，外治法则有可能成为主要治疗手段，尤其进入中晚期后，患者多出现疼痛、胸腹水、腹胀、水肿、便秘、淋巴结肿大等并发症，在治疗上往往顾此失彼，困难很大。晚期肿瘤患者正气已虚，脾胃吸收能力减弱，中药外治法更具有优势，具有副作用小、起效快、方便的特点。加之一些病人口服汤药困难，则可以通过中药灌肠、穴位贴敷、熏洗法、间接外治法等方法使药物作用于身体，达到治疗目的。下面主要介绍中医外治法在晚期肿瘤中常用的治疗范围。

　　3.2.1 中医外治法治疗癌性胸腹水

　　恶性胸腹水在晚期恶性肿瘤中很常见。中药外治法可不同程度缓解患者的痛苦症状, 并在常规疗法无效的情况下，起到一定的治疗作用。米硕[11]采用前瞻性、单中心实验研究设计，纳入恶性腹膜腔积液患者30例，采用中药“扶阳逐水方”外敷神阙穴，每曰一贴，维持4-6小时，连续贴敷2周，结果显示，在改善腹腔积液方面，总有效率为86.67%，B超显示治疗前后积液最大液平直径平均减少，差异有统计学意义(P<0.05);并且外敷治疗操作简单、成本低廉、且安全可靠，无明显不良反应发生。方志红等[12]采用随机对照研究方法，将78例癌性腹水患者分为治疗组与对照组，对照组予利尿支持基础治疗，治疗组在基础治疗的前提下合用“逐水方”外敷神阙穴治疗，两组连续治疗14天后发现“逐水方”治疗组临床有效率45%，对照组临床有效率23.7%，两组统计学上有显著性差异(P<0.05);并且治疗组生活质量评分改善也优于对照组(P<0.05)，无明显毒副反应。随着现代科技的发展，中药剂型有了很大的变化，外治法也可以凭借现代的工具技术采取多样化治疗，新技术的结合则开拓了外治法的思路，中成药尤其是一些中药注射剂被广泛应用到各种外治法中，如康莱特注射液、华蟾素注射液、榄香烯乳注射液、鸦胆子乳注射液等均可腔内灌注治疗癌性胸腹水，取得了一定的成效[13]。

　　3.2.2 中医外治法治疗癌性疼痛

　　癌性疼痛是一种长期或持续的疼痛，可引发或加剧活动障碍，导致食欲减退，影响睡眠，严重降低患者的生活质量。中医外治法在治疗癌痛领域应用非常广泛，它可以弥补西医止痛药作用时间短，副作用多，需连续给药，容易产生戒断性、成瘾性等不足，因此现多被肿瘤临床使用。临床有许多关于中医外治法治疗癌痛的研究，主要集中于中药外敷，癌痛灵栓剂及针刺等治疗，对于缓解轻中度癌痛效果显著，并且恶心呕吐、腹胀便秘等不适感较吗啡明显减少，与吗啡止痛剂合用可减少不良反应。由于中医外治在治疗癌性疼痛的广泛使用，并起到了理想的效果，得到了临床数据的验证，中国专家于2014年形成了《癌性疼痛中医外治诊疗规范专家共识意见》[14]，共识提到中医外治更好适应于恶性肿瘤骨转移疼痛、化疗所致周围神经痛、化疗所致手足综合征疼痛等。临床应据癌痛的性质和部位的不同分别采用膏剂洗剂等外用剂型，体表直接给药发挥中医外治法的特色与优势，经皮肤或黏膜表面吸收后药力直达病所，止痛迅速有效，且可避免口服经消化道吸收可能出现的多环节灭活作用及一些药物内服带来的不良反应。需要注意的是中医外治癌性疼痛可能导致皮肤过敏情况，使用时也应根据患者的体制情况及辨证论治的思想指导治疗。

　　3.2.3 中医外治法治疗其他并发症

　　晚期恶性肿瘤患者，脏腑功能衰竭，机体代谢下降，不能正常进行新陈代谢，脾胃功能下降，运化失常，出现纳差、恶心呕吐、腹泻等症状，胃肠蠕动下降;亦或癌肿压迫导致大便不通，腹胀腹痛;阴阳失衡，津液代谢失常，或者气血阴阳亏虚出现自汗盗汗等不适。不少医家开始尝试用中医外治法治疗顽固难治性腹胀、便秘、呃逆、癌性发热、自汗盗汗等均取得了理想的效果，中医临床的不断探索促进了中医外治法的使用，扩展了治疗思路。

　　4 中医外治法在肿瘤治疗中的优势

　　肿瘤目前主流的治疗方法主要是手术、化疗、放疗、生物靶向治疗等。但这些方法各有优缺点，给患者带来或多或少不良反应，有些甚至很难恢复;晚期患者的消化系统功能常明显下降，而外治法经体表给药而避免了对消化道的进一步刺激，增加了治疗的依从性，既可以弥补内服药物的不足，又可以满足临床特殊肿瘤病症所需，是一种十分有效且具有明显自身优势的恶性肿瘤治疗方法[6]。对于医患双方来说，外治法通常都不需要特殊的医疗设备及高技术人员的加入，且对于一些简便的外治法，患者在获知应用方法和注意事项后可以自行应用，无论是在经济上还是推广性上都有自己的优势。随着现代科技的进步，一些中医外治法与现代技术结合如中药离子透入法、超声药物透入法、中药介入疗法、腔内中药注入法、雾化吸入法等不断发展创新，丰富了治疗范围，扩大了治疗途径，得到了临床认可，中医外治法的优势愈加突出。

　　5 中医外治法在肿瘤治疗中的现状分析及展望

　　“外治之理, 即内治之理, 外治之药，亦即内治之药, 所异者, 法耳冶”[15]。 外治法与内治法只是给药的途径和方法不同而已，治病均在中医辨证论治指导下进行的。随着肿瘤化疗药以及靶向治疗方法的不断涌现，为肿瘤防治带来了曙光，但由此带来的不良反应，也给治疗带来了挑战，不断增长的医疗价格也令很多患者望而却步，简、便、效、廉的中医外治法则适应了发展，满足了部分患者的需求，古老的中医外治与现代技术相结合，传统的医学理论与新技术相协助为肿瘤治疗开创新的方法。

　　虽然中医外治法在防治肿瘤取得了一定的成绩，但与其他学科的发展相比显然还比较落后，尚存在不少需要完善的问题。比如很多外治法机理尚未阐明，外用药物的配伍组成、主要成分、剂型、进入人体的机制及药物间的相互作用仍不是很清楚，需要今后继续努力。目前的研究多集中于各医家临床经验，自制膏药及一些院内制剂，且研究的样本一般较小，随机对照疗效标准不一，前瞻性研究也较少，所以开展多中心大样本的临床规范化研究值得开展。值得欣慰的是，我国学者已经认识到这些不足，如中日友好医院贾立群教授及其团队已着手中医外治法的RCT研究，并取得了令人鼓舞的成绩，通过其研究基本形成了中医外治法治疗常见癌性疼痛的临床方案，建立了遵循循证医学的中医外治法科研模式[16，17]。

　　需要注意的是，在现代医学高速发展的今天，单纯沿用传统的中医学知识已不能满足于目前的临床，我们需要严格把握好肿瘤患者的分期，绝不可忽视其他的治疗方法，当手术则予外科治疗，需要放化疗的及时行放化疗等，严格把握好中医外治法的介入时间窗，以防患者错过最佳治疗机会。晚期患者出现的并发症(如癌性发热、癌痛、周围神经毒性、恶性胸腹水等)的治疗在现代医学中一直是难题，中医在此可发挥其难以替代的价值。肿瘤的中医病机本质为本虚标实，治疗过程中顾护正气显得尤为重要，所以在开展外治的同时，也要重视内服扶正之药，综合治疗以整体调节患者的免疫功能，增强机体抗邪能力。

　　笔者所在浙江省中医院肿瘤科也开展了以中药局部外敷治疗腹胀便秘、中药注射液局部注射、中药注射液介入治疗胸腹水、汤药灌肠、中药外敷治疗自汗盗汗等中医外治疗法，并取得很好临床效果。但由于种种原因，肿瘤中医外治法在全国范围内开展仍较少、进展相对缓慢，在一些大的中医院甚至尚未开展，未起到引领的作用，有些特色中医外治法已经彻底丢失，因此中医外治法亟待继承、发扬与创新，需要广大中医肿瘤工作者共同的加入与努力。

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